Le directeur de l’Institut Pasteur de Madagascar (IPM) fait le point sur la situation de la peste à Madagascar, et sur les missions de l’IPM dans la promotion de la santé publique à Madagascar. En quoi consistent les activités de l’Institut Pasteur de Madagascar, quand il agit pour le compte du ministère malgache de la Santé publique ?

L’IPM a été créé en 1898 et est régi par une convention qui lie depuis 1961 l’Institut Pasteur à Paris et le Gouvernement de Madagascar. Cette convention fait de l’IPM un établissement scientifique malgache, sans but lucratif, reconnu d’utilité publique et placé sous le haut patronage du Gouvernement. Sa direction scientifique et administrative répond aux exigences de l’Institut Pasteur à Paris. Notre mission est de mener les travaux les plus profitables à la protection de la santé publique, et au développement économique de Madagascar. A ce titre, nous effectuons les études et les recherches que nous demande le Ministère de la santé autant que nos moyens nous le permettent, et fournissons gratuitement les sérums et vaccins nécessaires au traitement de la rage pour toute la population de Madagascar, cela depuis plus de 110 ans sans aucune interruption. Dans les temps anciens, la fourniture gratuite de vaccins par l’IPM a permis à Madagascar d’être le premier pays au monde à éliminer la variole. C’était en 1917, moins de 20 ans après sa création. Le Ministère de la santé nous donne ou approuve nos missions, à nous d’en trouver les moyens.

Comment ?

Pour obtenir ces moyens, l’IPM reçoit des subventions, y compris du Gouvernement, et a une activité économique de vaccination et d’analyses biologiques. Ainsi, les personnes qui font leurs analyses à l’IPM ont non seulement l’assurance que leurs résultats soient au même niveau de qualité que ceux qui seraient délivrés en Europe, mais aussi que ce qu’ils ont payé est entièrement réinvesti pour la Santé publique. Il n’y a pas de bénéfice ou d’actionnaires à l’IPM. L’IPM est bien un Institut malgache au service de Madagascar. L’institut dispose d’un personnel bien formé et particulièrement dévoué : plus de 350 employés malgaches de l’IPM dont une vingtaine de cadres supérieurs, un peu moins de 20 membres du personnel du ministère de la Santé publique, et une douzaine d’expatriés français, belge, italien et britannique.

Et en quoi consistent vos activités en tant que centre de surveillance de certaines maladies, ou en tant que laboratoire de référence ?

L’IPM est Centre collaborateur OMS pour la peste, laboratoire national de référence OMS pour la grippe, la poliomyélite et la rougeole, Centre ou laboratoire national de référence pour le ministère de la Santé ou le ministère de l’Elevage pour la rage, les virus transmis par des insectes (arbovirus), pour les bactéries qui provoquent le choléra, la typhoïde ou la dysenterie, pour la tuberculose, pour l’analyse des eaux dans les industries agro-alimentaires et le contrôle des denrées animales, et pour de nombreuses autres maladies touchant le bétail… L’IPM accueille aussi des laboratoires du Ministère de la Santé comme le Laboratoire central de la bilharziose. Dans ces laboratoires très spécialisés, les techniciens et les biologistes effectuent les diagnostics et les recherches qui permettent à Madagascar de lutter au mieux ou de prévenir les maladies provoquées par des microbes souvent dangereux. Pour effectuer cela en toute sécurité, le personnel est spécialement formé et entrainé, et l’IPM dispose des équipements nécessaires comme le seul laboratoire de sécurité de classe 3 (NSB3) de Madagascar permettant de travailler sur des virus responsables de fièvres hémorragiques, des arbovirus ou les bactéries de la tuberculose résistantes aux antibiotiques.

Comment se passent concrètement les travaux de surveillance ?

La surveillance épidémiologique qui repose sur les travaux de laboratoire dont je vous ai parlé précédemment implique aussi un vaste réseau de sites sentinelles, trente-quatre centres de santé de base, dix-sept hôpitaux et près de quatre-vingt agents de santé communautaire qui, tous les jours ou une fois par semaine, dans l’ensemble du pays, envoient par SMS ou par internet des informations sur la santé des populations, sur les fièvres… Ce système sentinelle et les examens de laboratoire ainsi que les connexions étroites avec les responsables du ministère de la Santé, au niveau des districts, des régions et au niveau central, permettent de détecter rapidement des épidémies, d’en identifier les causes, et d’orienter les responsables de la lutte vers les méthodes les plus appropriées. Parfois, le personnel de l’IPM est impliqué directement dans la riposte, aux côtés des médecins et infirmiers du ministère, comme c’est régulièrement le cas contre les épidémies de peste. Mais l’IPM ne participe pas seulement à la veille. Son travail de recherche, parfois long et souvent difficile, permet de mieux comprendre comment les maladies qui frappent notre population s’enracinent ou se transforment en épidémies, comment les microbes ou les insectes, les moustiques ou les puces, deviennent résistants aux antibiotiques ou aux insecticides, pourquoi nos compatriotes ne suivent pas toujours les conseils qui leur sont donnés… Ce travail de fond permet à l’IPM de mieux conseiller le Ministère de la santé sur les médicaments, les insecticides et les stratégies à utiliser.

Pour en venir à la peste, justement, qu’est-ce qui est à l’origine de la réémergence à Madagascar de cette maladie qui, à un moment, semble avoir été maîtrisée ?

Malgré tous les efforts qui pourraient être déployés, la peste continuera à se manifester et à ré-émerger. Près de 40 000 cas humains de peste ont été déclarés à l’OMS par 24 pays au cours des quinze dernières années. L’Afrique est le continent le plus touché, suivie par l’Asie. Sur le continent américain, le principal foyer se trouve au Pérou, mais les Etats-Unis ne sont pas épargnés : des cas autochtones de peste humaine sont rapportés chaque année dans ce pays. Quelques cas surviennent également dans certains pays de l’ex-URSS et dans le Maghreb. L’utilisation de traitements antibiotiques et le renforcement des mesures de santé publique ont réduit très fortement la morbidité et la mortalité dues à cette maladie, mais ne peuvent pas permettre de la faire complètement disparaître, car la bactérie de la peste circule chez les rats et des mammifères sauvages qui sont les réservoirs naturels de la peste, et peut persister plusieurs années dans le sol. Comme ces réservoirs et le sol ne peuvent pas être traités, supprimés ou désinfectés, il n’est pas possible d’éradiquer la peste. La stratégie de Madagascar contre la peste est souvent donnée en exemple, mais sa mise en œuvre se heurte à des problèmes d’organisation et de logistique que les crises économiques et sociales que notre pays connait depuis de nombreuses années peuvent aisément expliquer. Ainsi, la surveillance des rats et des puces dans la capitale et dans le pays, qui permettait d’évaluer et de mieux cibler la lutte a été suspendue depuis 2006, faute de moyens. Elle devrait prochainement reprendre grâce à une aide de la Banque Mondiale.

Les problèmes d’hygiène et d’insalubrité ne sont-ils pas les principales causes de la réémergence de la peste ?

Le problème récurrent de la gestion des ordures et de l’insalubrité de l’habitat contribue aussi à augmenter le contact entre les rats, leurs puces et les humains… multipliant les occasions de transmission de la peste à l’Homme. Elle se manifeste alors sous sa forme bubonique, avec de la fièvre et des ganglions qui grossissent et sont douloureux. C’est ce qui pourrait expliquer la réémergence de la peste dans des quartiers d’Antananarivo après 7 à 10 ans de silence. L’accès au diagnostic et au traitement est un point critique. L’IPM fournit gratuitement un test de diagnostic rapide pour toutes les structures sanitaires du pays qui en ont besoin. Encore faut-il que les patients atteints de peste se présentent dans ces structures, et que le personnel médical soit formé pour la diagnostiquer. A cause de croyances inadaptées, d’un manque d’information ou d’enseignement à l’école sur la peste, de l’action de médecins traditionnels qui sont trop souvent préférés au personnel de santé officiel, les patients consultent parfois trop tardivement, à un stade de la maladie où le traitement antibiotique n’est plus toujours complètement efficace. Lorsque la peste bubonique n’est pas traitée à temps, elle peut se transformer, en environ une semaine, en peste pulmonaire et être alors transmise directement et beaucoup plus rapidement, d’humain à humain. Dans ce cas, la maladie puis la mort peuvent survenir en deux à trois jours seulement. Les rites funéraires traditionnels qui impliquent un contact avec le corps du défunt sont alors à très haut risque de transmission. C’est pour cette raison que les corps doivent être désinfectés et enterrés à part dans des conditions assurant la sécurité des vivants… mais qui sont parfois mal acceptées par les familles. C’est le même problème de contamination au cours des veillées et des rites funéraires qui explique la plus grande partie de l’actuelle épidémie d’Ebola en Afrique de l’Ouest.

Parlez-nous de la situation de la peste en 2014 …

La situation de la peste en 2014 à Madagascar reste sensiblement la même que les années précédentes en termes de nombre de cas et de décès. Les faits marquants ont été la survenue de deux cas dans la capitale, dont un mortel, et une proportion élevée de cas de peste bubonique décédés, le plus souvent à cause d’un recours tardif à des soins appropriés. Grâce à sa connaissance de la peste et du test de diagnostic rapide de l’IPM, le personnel de santé de Madagascar est mieux armé pour détecter et confirmer les cas de peste que celui de pays comme le Congo où la situation est particulièrement mal évaluée. Au cours des derniers mois, un grand nombre de ces cas est arrivé trop tard dans les structures sanitaires et n’a pu être sauvé par les traitements… mais ces cas ont pu être diagnostiqués et notifiés. La saison de la peste ne s’achèvera qu’en mars-avril, mais la population et le personnel de santé ont été sensibilisés et on peut espérer que des épidémies naissantes seront éteintes rapidement.

Mise à part la peste, quelles sont les principales maladies ou pathologies que Madagascar devrait craindre aujourd’hui ?

La saison du paludisme va débuter, en particulier sur les côtes mais aussi éventuellement à l’intérieur du pays si la population ne se protège pas, par exemple, avec des moustiquaires imprégnées d’insecticide, ou si elle ne consulte pas à temps en cas de fièvre. Le paludisme comme la peste est pris en charge gratuitement à Madagascar. Il existe une multitude de maladies infectieuses dont beaucoup restent négligées. Je pense en particulier à la bilharziose qui est transmise lorsque l’on entre en contact avec l’eau douce de lacs ou de rivières. Elle provoque des hémorragies dans les selles et les urines et peut finir par tuer. Une campagne de traitement de masse du Ministère de la santé financée par la Banque Mondiale commencera dans les prochaines semaines. L’IPM a contribué à l’analyse de l’étendue du problème. Je pense aussi à la tuberculose qui reste à un niveau très élevé dans notre pays, bien que les infections par le VIH soient trop rares pour en expliquer l’importance : elle est d’abord due à la promiscuité, à l’état nutritionnel et au niveau économique et social d’une grande partie de notre population. Il ne faut pas oublier non plus des maladies non transmissibles comme le diabète et l’hypertension artérielle qui, avec le tabagisme, provoquent des maladies cardiovasculaires comme les AVC (accidents vasculaires cérébraux) ou les infarctus : elles sont la première cause de mortalité à Madagascar, avant les maladies infectieuses… L’IPM a donc commencé des recherches sur ces maladies.

Des cas de polio sont signalés dans le Nord du pays. Y-a-t-il une crainte de réémergence de cette maladie à Madagascar ?

Il ne s’agit pas de véritable poliomyélite. Cette maladie a disparu de Madagascar depuis de nombreuses années. Les travaux de l’IPM ont montré qu’il s’agissait de paralysies dues à un virus vaccinal qui avait muté, qui serait ainsi devenu capable de rendre malade. Cela arrive parfois lorsque la proportion d’enfants vaccinés est trop faible, circonstance où l’immunité de la population ne suffit plus pour empêcher la circulation de ce genre de virus « déviants ». La réponse consiste alors à améliorer la couverture vaccinale, c’est-à-dire à organiser des campagnes de vaccination de masse et de rattrapage. C’est ce qui a été lancé dans les zones concernées par le Ministère de la santé avec l’aide internationale.

On parlait aussi à une époque de la dengue, du Chikungunya et d’autres arboviroses. Ces maladies ne sont-elles plus d’actualité ?

Comme je vous l’ai dit, l’IPM entretient un réseau de surveillance des fièvres en partenariat avec le Ministère de la santé. Il a aussi mené des études dans une soixantaine de sites dans le pays sur plus de 1.600 personnes pour évaluer l’importance de ces maladies virales. Ces travaux ont confirmé que les virus de la dengue et du Chikungunya avaient récemment circulé, mais qu’il n’y avait pas actuellement d’épidémie. En 2012-2013, 6,5% et 13,7% des habitants de Madagascar avaient été respectivement infectés, au cours des années précédentes, par les virus de la dengue et du Chikungunya, surtout sur les côtes Est et Nord du pays, dans les zones chaudes et humides. A l’échelle du pays, il semble donc que le niveau de transmission de ces virus soit resté relativement bas, bien inférieur à celui connu, par exemple, à La Réunion, probablement car les conditions écologiques et climatiques, et la distribution des moustiques capables de les transmettre ne le permettaient pas sur une grande partie du pays. La diffusion de ces moustiques et des conditions climatiques plus chaudes pourraient changer cette situation.

Les autorités sanitaires hésitent souvent à révéler au public l’existence des épidémies ou d’autres cas de maladies. L’information du public n’est-elle pas un moyen de prévention efficace ?

En principe, informer les personnes à risque est nécessaire pour leur permettre de mieux se protéger et de prendre les dispositions nécessaires. Je peux témoigner que dans les populations où des épidémies avaient cours et où l’IPM intervenait aux côtés des autorités sanitaires, l’information était connue par le plus grand nombre et était relayée par le personnel de santé, les maires, les chefs de fokontany et les agents communautaires. C’est d’ailleurs à ces derniers qu’il est habituellement fait appel pour mobiliser la population et adopter les attitudes les plus appropriées. En ce qui concerne la communication d’informations à la presse, il est nécessaire que les données soient préalablement vérifiées et confirmées. Cela peut prendre un temps qui est parfois préférentiellement consacré, dans les phases initiales, à la riposte contre l’épidémie. Par ailleurs, le respect de la vie privée et du secret médical limitent la portée des informations sanitaires qui peuvent être rendues publiques.

Mais n’est-ce pas pour des raisons de prévention justement que l’OMS a instauré le principe de l’obligation de déclaration ?

Il existe un petit nombre de maladies dont le potentiel épidémique planétaire oblige les pays à la déclaration. C’est le cas de la peste. L’OMS, cependant, ne rend public que les données que les Ministères de la santé veulent bien déclarer. Il n’y a donc pas d’antagonisme possible entre l’OMS et les autorités sanitaires des pays.

Propos recueillis par Lova Rabary-Rakotondravony

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