1- Niveau des indicateurs liés aux Omd 4,5 et 6

Encore une fois, c’est grâce aux immenses efforts consentis par tous les acteurs politiques, scientifiques, et médicaux que nous avons enregistré une baisse significative de 49 points en 5 ans du taux de mortalité infanto-juvénile, qui est passé de 121%o EDS IV (2005) à 72 %0 naissances vivantes EDSV (2010). Le taux de mortalité maternelle est passé de 535 décès pour 100 mille naissances vivantes en l’an 2000 à 401 en 2006. Pour ce dernier, nous n’avons pas reçu les résultats de l’enquête effectuée en 2010, mais les échos qui nous parviennent sont favorables. Concernant l’Omd 6, tout semble indiquer qu’il sera atteint. Malgré les progrès importants enregistrés, la situation reste encore inacceptable, car elle présente une configuration inédite de progrès sans précédent dans la médecine et d’impuissance à enrayer cette tragédie. Dans le contexte d’une société en évolution comme la nôtre, le défi consiste à poursuivre inlassablement notre analyse des programmes et des politiques en cours dans notre pays, de telle sorte que nous puissions réduire les iniquités et aspirer à être au rendez-vous de 2015. Ce défi trouve son fondement dans la complexité de la problématique de la construction des inégalités sociales de santé. Après avoir évalué les gaps par rapport au niveau souhaité des indicateurs liés aux Omd Santé, nous essayerons à travers une démarche multi-niveaux, de comprendre la construction de ces gaps, c’est-à-dire des inégalités liées à la santé ; ensuite, nous passerons en revue les principaux déterminants sociaux de la santé et enfin, nous analyserons l’impact de ces derniers sur l’évolution des indicateurs.

2- Construction des inégalités liées à la santé (gaps)

Pour prendre une juste mesure d'une situation de santé, on ne peut se contenter d'une analyse qui se bornerait à travailler à partir de grands indicateurs descriptifs. L’élaboration de politiques, de programmes et d’interventions adéquates et efficaces pour réduire les inégalités de santé requiert tout d’abord un effort pour améliorer la compréhension de leur construction. Les inégalités devant les risques d’être malade découlent de facteurs qui se situent à plusieurs niveaux et qui répondent à différentes logiques. Deux niveaux essentiels et interdépendants sont à identifier, d’abord le cadre de vie global avec ses nuisances, ensuite le niveau des unités sociales et spatiales plus restreintes où se déroule l’existence quotidienne des individus. Au sein de ce dernier, les individus sont soumis à des logiques collectives qui sont économiques, sociales et culturelles dont l’influence s’exerce sur leurs propres choix. Seule une analyse globale permet de comprendre comment le contexte au niveau des différents échelons influe sur la genèse de nos disparités dans le domaine de la santé. Au premier niveau, ce sont souvent les maladies infectieuses qui sont responsables de la morbidité et de la mortalité. Les lésions causales dues à ces affections résultent d’une interaction entre les facteurs tenant à l’environnement, à l’hôte et aux agents pathogènes.

On constate que certaines communautés vivent dans des conditions telles que celles-ci déterminent l’apparition de maladies ou modèlent leur expression dans la collectivité, alors que pour d’autres, les risques sont générés par un certain type de comportement. Il reste que les analyses portant sur le risque sont souvent univoques et réductrices, car elles font écran à la compréhension que l’on pourrait avoir de tous les facteurs responsables de la maladie, en favorisant une lecture épidémiologique peu conforme à la complexité des problèmes sanitaires. En effet, si l’exposition aux risques peut être considérée comme relevant du libre-arbitre des individus, cependant la stratification sociale très marquée de la prévalence des phénomènes morbides et des comportements à risque tend à démontrer que les enjeux sont avant tout systémiques.

En effet, lorsqu’on change d’échelle d’analyse, on se rend compte que dans la mortalité maternelle et infanto-juvénile, nous avons de multiples strates qui s’additionnent dans ce qui fait l’inégalité devant la maladie, devant l’accès aux soins et aux traitements. Dans ce contexte, on a désormais besoin d'une confrontation entre les données épidémiologiques, les données sociales et l’offre de soins, une confrontation qui permette d'aller bien au-delà de la recherche de grands facteurs de risque mais qui donne la possibilité de considérer chaque patient à la fois comme membre d'entités de nature collective (société, groupes d'appartenance etc.), dont les caractéristiques globales pèsent sur sa propre santé, mais aussi comme un acteur qui se détermine et navigue entre ses différentes appartenances. Cette démarche permet finalement de clarifier les interactions qui existent entre le patient, son environnement immédiat et la société dans laquelle il vit. Cette clarification permet d’établir une relation de causalité entre une situation sociale objective et les facteurs de risque, et ainsi, de savoir quelles sont les variables stratégiques sur lesquelles il faut agir.

3-Les principaux déterminants sociaux de la santé

3- 1 L’environnement : les relations entre l’environnement et la pathologie tropicale sont apparues souvent multiples mais toujours logiques, claires mais jamais figées, et finalement très dépendantes de l’homme. L’espace peut être analysé comme une distribution de facteurs de risque pour la santé, facteurs naturels et anthropiques. Pour ce qui est des facteurs naturels, un bon exemple est donné par l’Onchocercose ou cécité des rivières. Les personnes atteintes par cette affection ont la malchance de partager le même biotope avec le vecteur qui est un moucheron appelé simulie. Le risque de contracter la maladie est plus élevé dans le département de Kédougou (450 piqûres infestantes par homme et par an) que dans le département de Gossas (10 piqûres infestantes par homme et par an). S’agissant des facteurs anthropiques, nous en avons l’illustration avec l’urbanisation. Ce dernier est caractérisé par son accélération inexorable, son importance quantitative et ses conséquences en matière d’environnement, de gestion de l’espace et de santé. Il est établi que les chances de survie des enfants sont moindres dans les populations urbaines qui souffrent de mauvaises conditions de logement et d’assainissement. Les menaces qui pèsent sur l’environnement ont un impact potentiel majeur sur l’état sanitaire des populations, et pourtant toutes échappent à ce que l’on définit dans notre pays comme la politique sanitaire. (A suivre)

Professeur Oumar FAYE, Directeur de la Santé

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