Lutter contre la vulnérabilité, l’exclusion sociale, réduire les inégalités : qui serait assez fou, flou ou égoïste pour être contre une telle approche sociale, mais avec des relents économiques ? La Couverture Maladie Universelle (CMU), une douce révolution, fait assurément partie des objectifs de développement. Par ce biais, le maximum d’individus sera intégré à la société sénégalaise grâce à un paquet de soins identiques. La cible visée se résume à des personnes à revenus faibles ou vulnérables ne bénéficiant d’aucune protection sociale dans un régime obligatoire. Si le pari est gagné, ce sera l’une des plus grandes révolutions sociales.

Ainsi, la vulnérabilité pourra être réduite à travers l’assurance maladie. Il est loisible de constater que les dépenses médicales directes ont un inconvénient, car la maladie entraîne des conséquences financières que l’on soupçonne rarement et qui sont autant d’impacts sur le développement : perte de revenus à cause de l’inactivité, augmentation des dépenses de santé réparties entre consultations, médicaments, transport, analyses, radio, hébergement et nourriture de l’accompagnant, absentéisme, voire arrêt des études pour les élèves et étudiants. Certains malades, n’ayant pas les moyens de se soigner, renoncent aux soins et se laissent mourir ou comptent sur un miracle.

Cependant, force est de souligner qu’elle est d’application complexe avec un panorama à fixer, des labyrinthes à explorer. Voilà ce qui nous pousse à l’assimiler à un monstre adorable. Adorable en ce qu’elle (la CMU) vient en aide à une catégorie défavorisée de la population, à revenus faibles, irréguliers, voire sans revenus dans bien des cas. Dès lors, elle aide à corriger les disparités et à instaurer la solidarité. La CMU, comme son nom l’indique, ne concerne que la maladie. Elle n’est donc qu’un volet de la protection sociale. Les autres risques, tels que le décès et la retraite, ne sont pas concernés. Mais quoique de dimension plus réduite, la CMU reste tout de même un monstre à plusieurs têtes, eu égard à la pluralité et à la diversité des catégories socioprofessionnelles à prendre en compte, à la complexité du mécanisme, allant de l’identification/éligibilité aux prestations en passant par l’adhésion, la souscription, le financement, le recouvrement, le système d’information et la contractualisation entre les différents partenaires : assurés bénéficiaires, prestataires comme pharmaciens, postes de santé, centres de santé et hôpitaux publics. Même colossale, elle reste du domaine de l’humain, et la dimension de l’œuvre ne devant pas faire obstacle à sa réalisation, une prise de conscience de sa juste mesure permet d’entrevoir l’angle d’attaque, la mise en œuvre et le dénouement.

L’accès à la protection sociale, un droit de l’être humain

Reconnu aussi bien sur le plan international que par notre Charte fondamentale, il ne doit pas être un vain mot. En effet, comme source de droit, l’on peut invoquer la Déclaration universelle des droits de l’Homme de 1948, notamment en ses articles 22 et 25 qui consacrent le principe de la Sécurité sociale.
Selon l’article 22, toute personne, en tant que membre de la société, a droit à la sécurité sociale... grâce à l’effort national et à la coopération internationale, compte tenu de l’organisation et des ressources de chaque pays. L’article 25 dispose que « toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être mais aussi ceux de sa famille, notamment pour l’alimentation, l’habillement, le logement, les soins médicaux ainsi que pour les services sociaux nécessaires. Elle a droit à la sécurité en cas de chômage, de maladie, d’invalidité, de veuvage, de vieillesse ou, dans les autres cas, de perte de ses moyens de subsistance par suite de circonstances indépendantes de sa volonté. La maternité et l’enfance ont droit à une aide et à une assistance spéciale. Tous les enfants, qu’ils soient nés dans le mariage ou hors mariage, jouissent de la même protection sociale ». Comme on l’a constaté, chacun a droit donc à une certaine sécurité pour faire face aux risques de chômage, de maladie, d’invalidité et de décès. Avec la protection sociale qui a un caractère universel dans un pays comme la France, toute la population est concernée ainsi que tous les volets : les biens portants cotisent pour les malades, les célibataires pour les mariés, les actifs pour les retraités. La plupart de ces dispositions sont reconnues par la Constitution sénégalaise, notamment l’article 8 qui fait garantir, par la République du Sénégal, les droits économiques et sociaux, dont le droit à la santé. Mais le régime obligatoire de sécurité sociale, qui ne concerne que les travailleurs salariés, englobe tous les autres risques à l’exclusion de la maladie et du chômage. Aucune disposition de la loi n’est relative aux allocations ou à l’assurance chômage, contrairement aux contrats de prêt bancaire dont une clause oblige l’emprunteur à souscrire une assurance perte d’emploi auprès d’un assureur privé en sus de l’assurance décès et invalidité définitive. Quant aux travailleurs indépendants, ils ne bénéficient d’aucune couverture sauf à y souscrire volontairement et individuellement (ou en groupe, comme certains ordres). Dès lors, on constate que c’est le Code du travail (loi de 1975) qui garantit le risque maladie à travers les Ipm là où le Code de la sécurité sociale (loi de 1973) est muet. Une fenêtre est ouverte par la Caisse de sécurité sociale aux travailleurs indépendants qui peuvent adhérer volontairement au risque Accidents du travail.

Rôles et responsabilité partagés

L’Etat garantit le droit aux soins de santé, mais il partage les rôles et les responsabilités avec les collectivités locales, les divers employeurs, les organisations de la société civile et autres associations, les prestataires, sans oublier les individus eux-mêmes.
Selon un constat rappelé à l’issue d’un atelier de la Cellule d’appui à la Couverture maladie universelle (Cacmu), tenu du 02 au 05 octobre 2012, « le système de santé est fractionné : l’Etat pour les salariés de la Fonction publique et les subventions aux groupes vulnérables, la Caisse de sécurité sociale et l’Institution de prévoyance retraite (Ipres), les assurances commerciales (privée), les mutuelles de santé pour les populations qui n’ont pas de couverture maladie, les Institutions de prévoyance maladie (Ipm) pour les travailleurs du secteur privé et les ménages à travers le paiement direct ». Concernant la structure de l’Assurance maladie, dans sa rubrique dépenses, sur un total de 20,443 milliards de FCfa (compte non tenu de la Css et de l’Ipres) : 8,414 milliards de FCfa sont attribués aux Ipm, représentant 41 % des dépenses et 24 % du nombre d’assurés, 5,369 milliards de dépenses de santé par les assureurs privés, soit 26 % des dépenses et 8 % du nombre d’assurés, 4,796 milliards pour les salariés de la Fonction publique, soit 24 % des dépenses et 40 % du nombre d’assurés, 1,325 milliard pour les mutuelles de santé, soit 6 % des dépenses et 27 % du nombre d’assurés, 539 millions de paiements directs des entreprises, correspondant à 3 % des dépenses et 1 % du nombre d’assurés (adhérents et bénéficiaires). La Caisse de sécurité sociale gère les branches prestations familiales, maternité, accidents du travail, maladies professionnelles, alors que l’Ipres gère la branche retraite. De grandes avancées sont enregistrées au Sénégal, en matière d’initiatives de gratuité, concernant notamment l’accouchement par césarienne, la subvention de la prise en charge du diabète et du cancer, la subvention de la dialyse, la prise en charge de la tuberculose et du Vih, la gratuité des soins pour les enfants âgés de zéro à cinq ans, le Plan sésame, le Programme élargi de vaccination, le Programme national de bourses de sécurité familiale (Pnbf) qui concerne 250.000 familles à raison de 100.000 FCfa par famille et par an, et la promotion et protection des droits des personnes handicapées avec la loi d’orientation sociale de 2010 à travers la carte d’égalité des chances.
De plus en plus, les Etats africains s’orientent vers la gratuité des soins ou ciblent une catégorie de malades ou un type de maladie. De manière concomitante, comme c’est le cas au Sénégal, certains pays mettent en place un dispositif d’assurance maladie. Celui-ci peut être géré par l’Etat et/ou par des privés. Il reste entendu que la cible est la population à revenus modestes. Mais a-t-on vraiment maîtrisé tous les enjeux et les modalités d’application y afférents ? Nous n’en sommes plus à l’Etat providence, néanmoins l’Etat doit afficher une réelle volonté politique de bonne répartition des richesses du pays, avec comme outils une réglementation appropriée, un financement adéquat et pérenne par lui-même ou d’autres bailleurs, des prestations ininterrompues et un appui technique.

La CMU, un volet de la protection sociale

A défaut d’une protection sociale de caractère universel, comme c’est le cas en France par exemple, comprenant la maladie, l’invalidité, la maternité, les allocations familiales et de chômage, la vieillesse et le décès, nos faibles ressources nous limitent à la CMU ; ce qui est déjà un grand pas que le Sénégal s’apprête à franchir. Faut-il rappeler que, selon le Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté (DSRP), le taux de couverture sociale de la population n’est que de 20 % de la population active alors que, selon les Objectifs du millénaire pour le développement, il devait atteindre 50 % à l’horizon 2015 ? Un nouvel objectif fixé face au constat un peu désolant : faire passer la Couverture maladie de 20 % à 65,5 % en 2017 en s’appuyant sur les mutuelles de santé à base communautaire pour atteindre le secteur informel et le monde rural. Que faire pour que les déclarations soient suivies d’effets ? A-t-on évalué les différentes offres de couverture pour en tirer des avantages comparatifs ? Quels sont les atouts de chaque système, ses faiblesses ? Certes, l’important est de commencer, quitte à augmenter la vitesse (cadence) de réalisation au fur et à mesure de la mise en œuvre. Il s’agit aussi de mettre à contribution toutes les opportunités du marché qui proposent une couverture, ce que permet une évaluation de l’état des lieux : les Ipm avec leurs faiblesses à corriger, les mutuelles de santé avec le nouvel élan que veulent leur donner les pouvoirs publics mais avec les limites dans le recouvrement et la capacité technique de gestion. La troisième catégorie, à savoir les assureurs privés dont l’assurance maladie est le métier, ont, pendant longtemps, géré le risque maladie, mais avec une politique de souscription sélective et trop rigoureuse pour éviter les pertes d’une catégorie déficitaire et les fraudes inhérentes à cette branche de leur portefeuille qui a besoin d’équilibre. Pour s’adapter à la clientèle à faibles revenus et participer à l’effort de développement, ils ont corrigé leur démarche. Désormais, à travers la micro assurance santé, plus compétitive que la branche traditionnelle jugée plus chère avec cependant des prestations et un plateau technique de meilleure qualité, les assureurs ont trouvé une parade afin de répondre à l’appel de l’Etat pour faire face au besoin de couverture de nos populations vulnérables, le secteur informel et agricole. L’assurance maladie traditionnelle reste réservée aux entreprises, autres groupes et personnes physiques dont les moyens financiers leur permettent d’y accéder. A travers leur logistique, leur présence dans toutes les régions du pays et leur maîtrise des techniques de l’assurance maladie dont ils ont fait un métier, les assureurs privés, en particulier ceux pratiquant la micro assurance santé à travers le Pool micro assurance santé du Sénégal (Pmas) qui regroupe six (06) compagnies d’assurances, peuvent fournir un appui technique aux mutuelles de santé selon des modalités à déterminer d’accord parties. Pour une plus grande efficacité de sa politique, l’Etat qui, depuis l’indépendance, peine à afficher le plein de couverture sociale, devrait mettre à contribution toutes les niches possibles, mais en assumant les tâches de surveillance et de régulation pour éviter des déconvenues aux assurés et bénéficiaires de prestations, en tenant compte de la notion de soins privés sociaux. Dans un système libéral, la sélection se fera naturellement et chacun jouera le rôle pour lequel il est créé. Il faut du tout pour faire un monde.

La CMU, une révolution sociale indispensable

La CMU est une belle trouvaille dans un monde de globalisation, une politique sociale à encourager et soutenir. La CMU est une aubaine pour le Sénégal, mais reste un vœu à réaliser. Car pour devenir universelle, elle doit couvrir tous ceux qui en ont besoin et sur tout le territoire. C’est du domaine du possible avec comme préliminaires ce qui a été fait dans le cadre de la Cacmu, du Decam, la Cafsp et d’autres actions. Le ministère de la Santé et de l’Action sociale et l’Agence pour la Cmu (Msas et Acmu) sont en train d’abattre un important travail de terrain avec des visites de sensibilisation et d’installations de mutuelles de santé. La jonction avec les autres offres de services, aussi bien publiques que privées, permettra sûrement de boucler la boucle. Comment tendre vers l’universel et, en même temps, exclure certains qui sont capables de répondre à la forte demande de couverture ? Il serait regrettable de confondre priorité et exclusivité. Priorité aux mutuelles de santé, mais aussi incitation des autres postulants à prendre leur part de marché ; ce qui relève de la responsabilité d’un Etat libéral garant de la libre émulation entre ses différentes composantes (public/privé et privé/privé). A y regarder de plus près, l’universalité de la Couverture maladie ne pourrait qu’être bénéfique à notre économie : réduction du taux de morbidité/mortalité, d’absentéisme au lieu du travail et d’études et création d’emplois. Aussi, pour l’extension de la protection sociale, le passage par les mutuelles de santé offre un cadre idéal, mais insuffisant pour combler le vide sur le plan national. La place du secteur privé social dans la distribution est indéniable, toutefois l’assiette sera moins restrictive avec l’accompagnement, par les assureurs privés, à travers la micro assurance santé et l’assurance santé complémentaire classique, individuelle ou de groupe, pour ceux qui ont la possibilité de bénéficier d’un plateau technique plus relevé et d’une évacuation sanitaire en Europe en cas de nécessité.
Le terme assurance santé, plus extensif qu’assurance maladie et de plus en plus utilisé par les assureurs privés, semble approprié, parce que comprenant, outre la maladie, la maternité (accouchement) et les accidents corporels qui entraînent une invalidité partielle ou totale, temporaire ou définitive. Le système tissé autour de la microfinance offre également une possibilité d’étendre la masse assurable en offrant un mode de distribution supplémentaire. A la suite du défi de l’extension, qui passe par la diversité des offres, se pose un autre défi.

Le défi du financement de la Couverture maladie

En matière sociale, nous ne pouvons pas nous contenter de nous inspirer des exemples brésilien, rwandais et ghanéen. La France et les pays scandinaves sont en avance, mais le génie sénégalais nous autorise à faire preuve d’imagination en partant de nos spécificités et réalités socioéconomiques. L’Etat, pour couvrir ses citoyens contre le risque maladie, si élémentaire comme obligation, n’a pas besoin de l’autorisation de ceux-ci (les citoyens) tout comme il n’a pas besoin non plus de leur onction pour recouvrer des impôts. A l’instar des assurances responsabilité civile automobile et importation de marchandises par voie maritime rendues obligatoires par une loi, à l’image de la contrainte d’une souscription d’une assurance décès et invalidité absolue et définitive à laquelle les banques soumettent les demandeurs de prêts, l’Etat peut faire de ce volet de la protection sociale une obligation. Pour faire entrer au Paradis certains de nos compatriotes de nature dubitative, ne faudrait-il pas à les y pousser malgré eux ? Ils comprendront plus tard. En d’autres termes, il faut instituer, par une loi, l’obligation ou quasi obligation d’assurance maladie en subventionnant en tout ou partie les populations démunies (50 % ou 100 % de 7000 FCfa, soit 3.500 ou 7000 FCfa par an). C’est possible en diminuant le train de vie de l’Etat, en surveillant les dépenses des établissements publics et autres sociétés nationales, en ponctionnant un petit pourcentage (0,3 %) ou un forfait des avantages des hauts fonctionnaires, des représentants (élus) du peuple et des salaires mensuels dépassant un certain seuil (1.500 FCfa en guise d’effort de solidarité pour 500.000 FCfa de rémunération), en puisant dans les fonds spéciaux, les fonds communs et en imposant les grosses fortunes, en taxant les pollueurs et autres fabricants de produits nocifs à la santé. Quel travailleur sénégalais ne voudrait pas contribuer à prendre en charge au moins un de ses concitoyens démuni à raison de 7000 FCfa par an ? La charge mensuelle ne s’élève guère qu’à 500 FCfa, le prix d’un paquet de cigarettes ou d’une partie de thé. Un fonds de solidarité ou de stabilité du système peut être créé pour recevoir toutes formes de participation. La Sones, la Senelec (Sociétés nationales pour l’eau et l’électricité) et les sociétés de téléphonie peuvent être mises à contribution pour la collecte des cotisations.

Face à une réforme de cette envergure, il faut l’implication de tous les acteurs du système d’assurance maladie, et les règles doivent être bien assimilées par chacun des concernés. La gestion d’un tel système exige rigueur et vigilance face aux tentatives de fraudes, même si le ticket modérateur sert à moraliser le risque en mettant une quote-part des dépenses à la charge de l’adhérent (20 % à 30 % généralement), intransigeance et régularité dans le versement du financement (cotisations et subventions par l’Etat), mais également méticulosité dans le suivi du processus. Des prestations non contributives sous forme d’allocations de solidarité ou forfaitaires, comme le prévoit l’Ipres, doivent être envisagées de plus en plus pour une meilleure redistribution des richesses du pays. Un fund rising (levée de fonds) peut être organisé pour permettre une plus large participation d’ici et d’ailleurs. Enfin, il est indéniable, pour tout observateur objectif, qu’il existe non seulement une réelle volonté de l’Etat mais aussi une stratégie nationale d’extension de la couverture du risque maladie à encourager par tout citoyen soucieux du mieux-être de ses compatriotes. C’est permettre à chacun de se soigner en cas de maladie ! La réussite d’un tel projet marquera la consécration d’une étape de l’une des plus grandes révolutions/évolutions en matière sociale et qui mérite l’attention de tous, voire un débat national. Pour faire moins marketing et moins provocateur, mais plus évocateur, un autre titre de notre contribution en tant que professionnel de l’assurance mutuelle était possible : la Cmu, une révolution sociale indispensable ! Cela dit, en matière d’avancées sociales, un vaste champ de bataille pour une guerre que l’on souhaite sans fin, tout combat de gagné en appelle un autre. L’essentiel est de commencer, toujours commencer et, un jour, laisser d’autres continuer la mission. Ne sommes-nous pas tous des soldats du développement ? Le développement n’a-t-il pas comme préalable un peuple en bonne santé ?

* Ancien président de l’Association sénégalaise des cadres d’assurances (Asca)
Ancien secrétaire général de l’Association des mutuelles africaines d’assurances-Maroc (Amaa)
Ancien directeur du Pool micro assurance santé du Sénégal (Pmas)

Par Biram Ndeck NDIAYE

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