Le prix des médicaments reste en travers de la gorge. Il est dicté par un cercle vicieux, où chaque maillon a des intérêts à protéger. Les factures continueront à s'alourdir à chaque visite chez le pharmacien. Et cela malgré la décision du gouvernement de réduire les marges des importateurs.

Les Mauriciens sortent des pharmacies plus malades que lorsqu'ils y étaient entrés. Cause du malaise : le prix des médicaments. Effet : un porte-monnaie considérablement allégé. Les consommateurs ont de plus en plus recours aux produits pharmaceutiques et les factures pèsent plus lourd à chaque visite dans les officines. L'an dernier, ils ont dépensé Rs 1,2 milliard dans les pharmacies - ce qui représente une moyenne deRs 1 000 par tête.
La décision du gouvernement de réduire les marges des importateurs et des pharmaciens apporte une lueur d'espoir : les prix des médicaments devraient baisser de 10 % dans le court terme. Sauf qu'avec l'augmentation graduelle du fret et un taux de change défavorable à la roupie, l'on devrait très vite se retrouver à la case départ. L'an dernier, les médicaments avaient augmenté de 7,9 %. "Il ne faut pas se leurrer. Les prix ne baisseront vraiment que si le gouvernement promet de ne plus dévaluer la roupie, ce qui est quasi impossible", lâche Ravin Gaya, pharmacien.
Le prix d'un médicament est au centre de ce que certains appellent un cercle vicieux. Le médecin reste le maillon principal car c'est lui qui rédige les ordonnances. Celui qui exerce dans le privé a deux choix : prescrire des médicaments originaux ou des génériques. Les génériques sont des "copies" des originaux mais sont tout aussi efficaces. Toutefois, ils n'ont pas la cote auprès d'une bonne partie du corps médical.
"Les médecins ont le pouvoir suprême. S'ils prescrivent des génériques au lieu d'insister sur les originaux, les Mauriciens verront leurs factures baisser", souligne un pharmacien de Port-Louis. Importés de l'Inde, de l'Afrique du Sud et d'Europe, ces médicaments peuvent coûter jusqu'à un tiers du produit griffé.
L'insistance sur les originaux fait froncer les sourcils. Surtout qu'à chaque visite chez le médecin, le patient peut constater de visu la magie du merchandising des multinationales pharmaceutiques. Tout est recouvert de logos : de l'agenda du bon docteur jusqu'au stylo en passant par le calendrier, le réveil, le bloc notes et la tasse de thé. Mais la passion des multinationales pour les praticiens ne s'arrête pas là. De nombreux médecins bénéficient de cours de formation et assistent à des conférences grâce au soutien des compagnies pharmaceutiques.
"Ce sont des outils de marketing auxquels nous avons recours au même titre que n'importe quel autre commerce", explique Sadeck Vawda , managing pharmacist de Unicorn Trading, un gros importateur de médicaments.
Les médecins généralement ciblés par les sociétés pharmaceutiques sont les star doctors du pays : les références en matière médicale dont les salles d'attente sont toujours pleines à craquer. Il est impossible de mesurer l'influence du marketing sur ces médecins. La plupart des praticiens interrogés disent prescrire le meilleur médicament pour les patients, mais certains avouent qu'il "arrive que l'on renvoie l'ascenseur".
Le lien incestueux entre compagnies pharmaceutiques et médecins fait actuellement beaucoup de bruit aux Etats-Unis. Schering-Plough est accusé d'avoir offert Rs 3 millions aux médecins pour qu'ils prescrivent ses produits. A tel point qu'un nouveau slogan a vu le jour : "Les médecins signent les ordonnances et les multinationales signent les chèques".
La situation n'a certes pas atteint ce niveau à Maurice, mais le principe reste le même. La vraie raison derrière ce marketing agressif est la compétition qui existe sur le marché local. Il y a plus de 10 000 types de médicaments sur les étagères des pharmacies mauriciennes. Parmi, des produits similaires (composés du même ingrédient actif) mais fabriqués par des laboratoires différents.

"Pharmacy on Wheels"

"L'importateur a la responsabilité de faire connaître ses produits auprès des médecins et pharmaciens. Cela ne mène à rien d'introduire de nouveaux médicaments si la clientèle n'est pas au courant de leur existence", dit Sadeck Vawda.
Maurice est un des rares pays au monde où l'enregistrement d'un nouveau médicament est gratuit. Ailleurs, ce privilège coûte au moins Rs 30 000, en plus du paiement d'une licence annuelle pour maintenir le produit sur le marché.
"Ce système laisse entrer des produits bidons sur le marché. Les pharmaciens le savent mais ne peuvent rien faire quand ils sont prescrits par un médecin", dit Ravin Gaya.
Certains médecins vont même plus loin. Ils disposent de stocks de médicaments qu'ils prescrivent. Ces dispensing doctors vendent des produits pharmaceutiques à leurs patients, et cela se fait sans que le prix soit contrôlé. D'autres, plus malins, visitent des patients en gardant un stock dans le coffre de leurs voitures, d'où le titre de pharmacy on wheels. Des médecins affectés à certains établissements hôteliers vendent également des médicaments à leurs patients, et bien souvent au tarif européen.
Dans le cercle vicieux qu'est le commerce des médicaments, il serait injuste de ne blâmer que les médecins et les importateurs. Le coût d'un produit est influencé par une série de facteurs variables : le prix fixé par le fabricant à l'étranger (plus on en achète, moins cela coûte), le coût du fret, l'évolution du taux de change ainsi que les marges des importateurs et pharmacies. Les droits de douane (5 %) et la taxe sur la valeur ajoutée (15 %) étaient également compris, mais ils ont été éliminés lors du dernier budget.
Le prix pratiqué par les multinationales est vivement critiqué à travers le monde. Les sociétés pharmaceutiques affirment que le prix reflète la lourde somme injectée dans la recherche et le développement, mais elles ne révèlent jamais le chiffre exact de ces investissements. Maurice ne peut donc influencer les prix à la source.
Le coût du fret augmente à chaque hausse du prix du pétrole, alors que la roupie mauricienne continue de plonger par rapport aux devises. De juin 2002 à juin 2003, la livre sterling s'est appréciée de 5,8 %, l'euro de 2 % et le rand de 16 %. Seul le dollar a baissé de 3,5 %. Les marges, qui ont été au centre des récentes controverses, sont les suivantes : 11 % pour l'importateur et 22 % pour le pharmacien. Mais ce jeu de pourcentages signifie qu'un médicament qui coûte Rs 100 à son arrivée à la douane se vend finalement à Rs 138 en pharmacie : une différence de 38 %.
Il ne faut pas confondre marge et profits. La marge représente les revenus nets et dans une pharmacie par exemple, elle sert à couvrir les coûts comme les patentes, les salaires des employés (dont celui du pharmacien), les factures et le loyer entre autres.
En achetant un médicament, le Mauricien trouve souvent un ticket-prix bleu sur la boîte. Il est fixé par l'importateur sous la supervision du ministère du Commerce. Selon ce système, un médicament devrait être vendu au même prix dans toutes les pharmacies. Sauf que les prix varient à chaque importation, ce qui se reflète à la vente.

Business florissant

"Le taux de change affecte chaque cargaison. Si la roupie baisse, le médicament coûtera plus cher, mais si une pharmacie a un vieux stock, elle vendra à l'ancien prix. Nous opérons sur une base de first in first out et nous ne touchons pas les étiquettes bleues. C'est illégal", affirme Ravin Gaya.
Les pharmaciens font la moue depuis le budget. Les marges, disent-ils, ne suffisent qu'à survivre. Les pharmacies restent néanmoins un business florissant. Sinon comment expliquer qu'il y a six pharmacies sur 500 mètres à la route St Jean à Quatre-Bornes ou huit établissements entre la gare de Vacoas et la municipalité. Maurice compte 223 pharmacies et le ministère de la Santé examine déjà de nombreuses demandes pour l'ouverture de nouveaux établissements. "Une pharmacie est un business, et notre objectif est de réaliser des profits", avoue Ravin Gaya.
Tout comme les médecins, les pharmaciens bénéficient aussi des avantages offerts par les grossistes. Un système de bonus en vigueur permet aux pharmacies d'obtenir des produits gratuits sur chaque lot de médicaments vendus.
"C'est immoral que les pharmaciens vendent au public ce qu'ils ont reçu en cadeau alors des pauvres gens auraient pu en profiter", déclare un médecin de Flacq.
Les médicaments obtenus en bonus sont bien souvent des produits dont la date d'expiration n'est pas éloignée ou qui nécessitent un marketing agressif auprès du public. Ce qui laisse planer un doute quant au produit que conseille un pharmacien : le choix du médicament est-il motivé par le bonus ou la commission de l'importateur ?
Aucun pharmacien ne répondra par l'affirmative à la question. Elle sera esquivée sous prétexte que "les pharmaciens sont des professionnels qui donnent le meilleur conseil au public, et gratuitement." Toutefois, certains pharmaciens militent pour le droit de substituer les produits prescrits par un médecin. Ils pourraient ainsi offrir des génériques aux patients même si ceux-ci ont une ordonnance composée de médicaments originaux. Sauf que les commissions des importateurs pourraient influencer ce choix. Ce n'est donc pas surprenant que les médecins ne voient pas cette solution d'un bon œil.
D'autant que dans beaucoup d'établissements, ce sont des commis qui conseillent le public, alors que d'après la loi, un pharmacien devrait être présent dans chaque pharmacie pendant les heures d'ouverture. Ce petit jeu pourrait être très dangereux car le commis n'a pas la formation requise.
"Il y a des brebis galeuses qui ternissent l'image de la profession de par leur irresponsabilité", dit Ravin Gaya. Un médecin ajoute : "Ces commis font beaucoup plus que conseiller le public. Certains font des injections sans aucune formation préalable. Que feront-ils si un patient tombe dans les pommes ou a une réaction contraire au médicament ?"
Si le bras de fer entre pharmaciens et gouvernement a pris fin, le consommateur continue à lutter avec son compte en banque pour payer ses factures. Mais le pire est à venir : les pharmaciens menacent de monnayer leurs conseils. En clair, il faudra le payer pour qu'il recommande un médicament. Ce qui équivaudrait à retourner le couteau dans la plaie, surtout dans le cas des personnes défavorisées. Alors que les honoraires des médecins sont déjà trop élevés, ce sera au tour des pharmaciens d'accélérer l'hémorragie du porte-monnaie…

Générique : loin des idées reçues !

Générique. Le mot devient récurrent dès lors qu'on parle du coût des médicaments. C'est aussi un terme qui ramène à l'esprit toute une foule d'idées reçues. L'essentiel mérite donc d'être souligné : le générique n'est en rien différent de son équivalent griffé. Et il se vend à bien moins cher. La création d'un médicament obéit à une procédure établie. Le laboratoire investit des millions dans la recherche pour développer une nouvelle formule. Il la fait breveter et dispose d'un certain laps de temps pour exploiter commercialement cette formule. Cela peut aller de sept à dix ans, durant lesquels le développeur doit affiner la recherche, passer à l'étape de la fabrication et assurer le marketing. Une fois le moratoire expiré, le procédé de fabrication tombe dans le domaine public : n'importe quel laboratoire peut l'exploiter à condition qu'il ne change rien à son intégrité.
La seule différence se situera au niveau du fabricant et de la marque. Et puisque le nouvel exploitant n'aura pas eu à encourir les mêmes frais pour mettre la formule à point, son coût de production sera inférieur.
L'Inde et la Chine sont, à ce jour, les deux plus grands réservoirs de matières premières pour médicaments. Cela fait d'eux, de l'Inde en particulier, un des plus grands producteurs de génériques. Les génériques européens sont souvent fabriqués dans des laboratoires indiens ! Les génériques souffrent de certains préjugés : ils auraient une efficacité moindre, ils prendraient plus de temps pour agir… Or, leur fabrication suit rigoureusement le même procédé que l'original. Les mêmes exigences de qualités leur sont imposées.
Les grossistes mauriciens importent directement des producteurs, avec lesquels ils ont des accords d'exclusivité. Cela est vrai tant pour le générique que pour les médicaments de marque. "La possibilité de contrefaçon est donc nulle", explique Gérard Requin, directeur des services pharmaceutiques du ministère de la Santé.
Il y a bien des importateurs qui transigent sur cette règle. Ils s'approvisionnent auprès de quelques grossistes. Mais selon les autorités, leur nombre a diminué. Les producteurs les ont intégrés dans la filière normale, histoire de les neutraliser. Le ministère de la Santé qui doit assurer le contrôle de qualité, tient un registre des médicaments en circulation dans le pays ainsi que des importateurs et fournisseurs. Il effectue des testes indépendants avec le soutien de laboratoires privés. Il est prévu d'étoffer les dispositions de vérifications à l'avenir.

La voie Internet

Prix trop élevés ? Il n'est plus nécessaire de se déplacer jusqu'en pharmacie pour s'acheter ses médicaments. L'internet offre maintenant la possibilité de s'en procurer, et à meilleur marché de surcroît. L'e-pharmacy est un entrepôt basé à l'étranger qui accepte les prescriptions et les commandes par fax ou Internet et dispense les médicaments par courrier express ou par voie postale normale. Il offre aussi un service-conseil. Les médicaments vendus en ligne sont jusqu'à 50 % moins chers que ceux vendus en pharmacie traditionnelle car les e-pharmacies arrivent à casser leurs prix en réduisant au minimum leurs coûts d'opération (elles achètent des quantités énormes de médicaments, obtenant ainsi les meilleurs prix, emploient un personnel restreint et n'ont pas à payer les frais de location ou taxes…)
La formule est adaptée à ceux qui suivent un traitement nécessitant une consommation permanente. Ainsi, il devient économique d'acheter un stock de six mois ou plus en ligne, et ce malgré les frais postaux qui coûtent environ Rs 1 200 pour un colis ne pesant pas plus de 1,5 kilos. Certains fabricants vendent leurs produits directement aux patients.
Le procédé est simple mais attention à l'arnaque. Les sites vendant des médicaments poussent comme des champignons, et ce n'est qu'une minorité qui est digne de confiance. Seuls ceux qui sont recommandés par les organismes d'Etat et exigent une prescription médicale et offrent des garanties sur les produits méritent considération. Les pharmacies basées au Mexique ou au Pakistan sont à éviter, car il n'est pas rare qu'ils offrent des produits périmés.

Pharmacies d'hôpital : l'option gratuite

Le public aurait tort de croire qu'il est l'otage des pharmaciens. Rien ne l'oblige à se soigner au prix du marché. Le service public lui offre une option nettement moins chère puisque gratuite. Les pharmacies d'hôpital souffrent d'une perception d'infériorité en termes de qualité des médicaments offerts. Le consommateur, il est vrai, les snobe souvent. Mais la tendance change, semble-t-il : le ministère de la Santé constate un retour vers les hôpitaux. A tel point, d'ailleurs, que cette administration crève cette année son plafond d'importation. Une amélioration de la qualité des médicaments dans les pharmacies d'hôpital y serait aussi pour quelque chose.
L'Etat a dépensé plus de Rs 250 millions sur l'achat de médicaments l'année dernière. Cette année, ce budget devrait dépasser les Rs 300 millions - la dépréciation de la roupie contribue également à faire grossir ce budget.
Tous les médicaments essentiels sont disponibles dans les hôpitaux, soutient le ministère. Ce service offre également certains médicaments, généralement très coûteux mais qui sont nécessaires au traitement de maladies graves - tels les cancers ou le sida - ou encore à la stabilisation des greffes. Le diabète et les complications qu'il entraîne au bout de la chaîne (dysfonctionnement rénal, accidents cardiovasculaires…) à eux seuls mobilisent des dizaines de millions de roupies tous les ans. Pratiquement tous les diabétiques qui sont traités à l'insuline s'en approvisionnent gratuitement à l'hôpital. L'insuline coûte en moyenne Rs 700 le flacon de dix millilitres et est de la meilleure qualité qui soit, dit le ministère.
La Santé se procure ses médicaments à travers un appel d'offres international. Elle adhère à la prescription de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et achète selon la Dénomination commune internationale (DCI) du médicament et non selon sa marque. Les produits DCI sont ce qu'on appelle les génériques. Le ministère de la Santé s'approvisionne essentiellement en Europe, en Inde et en Afrique du Sud. En termes de volume, l'Inde reste le plus gros fournisseur. Ce qui peut donner lieu à certains préjugés. Le ministère rassure. Son système d'approvisionnement est bien rodé, dit-il. Les laboratoires indiens avec lesquels le pays traite sont connus des autorités. "Nous exerçons une extrême vigilance dans la sélection des fournisseurs. Nous avons notre propre vendor rating que nous communiquons au Central Tender Board", dit un porte-parole du ministère de la Santé, qui dit traiter uniquement avec les fournisseurs répertoriés au niveau de l'OMS et dont les laboratoires souscrivent aux bonnes pratiques de fabrication.

Ryan COOPAMAH Shyama SOONDUR

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