Douleur / Rapports et documents de références

Techniques analgésiques loco-régionales et douleur chronique

Résumé

L'analgésie locorégionale est un ensemble de modalités thérapeutiques proposées dans certaines situations de douleur chronique. Ces situations recouvrent des champs divers (pathologies variées, localisations multiples). Ces thérapeutiques analgésiques n'ont fait l'objet d'aucune recommandation francophone et s'intègrent dans des algorithmes thérapeutiques (traitements médicamenteux, traitements non médicamenteux, chirurgie…) plus ou moins formalisés et validés selon les pathologies. Leur pratique en douleur chronique est très hétérogène selon les équipes, notamment en fonction des compétences présentes dans ce domaine (anesthésiste réanimateur).

Les objectifs de cette Recommandation Formalisée d'Experts (RFE) sont d'une part de valider l'intérêt des techniques d'analgésie locorégionale en termes d'efficacité, de bénéfices et de risques pour le patient et, d'autre part, de préciser leur place au sein des autres propositions thérapeutiques déjà validées et/ou admises à partir des données de la littérature ou de consensus d'experts. Les situations de douleur chronique sont très variées et des recommandations par type de pathologie sont donc nécessaires.

Six catégories de recommandations ont été établies et concernent le matériel utilisé, les médicaments injectés, les indications d'analgésie locorégionale en fonction de quatre groupes de pathologies douloureuses étudiées : algies crânio-faciales, douleurs abdomino-pelviennes, douleurs neuropathiques des membres (douleurs après amputation, syndromes douloureux régionaux complexes…) et douleurs liées aux pathologies cancéreuses. Le groupe d'experts a écarté de ces RFE les pathologies rachidiennes, qui feront l'objet de recommandations incluant plusieurs autres spécialités médicales (anesthésistes, radiologues, rhumatologues, chirurgien orthopédistes, neurochirurgiens et rééducateurs fonctionnels). Les recommandations concernant la pédiatrie ont été intégrées dans les différentes questions choisies.

Le critère principal choisi pour l'évaluation de l'efficacité est la « qualité de vie ». Cependant, en raison de l'hétérogénéité des différentes situations une redéfinition du critère « qualité de vie » est explicitée pour chaque question traitée, en affinant les items les plus pertinents (i.e. : fréquence des crises dans les céphalées, etc…).

Une analyse systématique de la littérature sur une période de 10 ans (2001- 2011) a été réalisée par 23 experts regroupés selon les questions choisies. La méthodologie GRADE® a été appliquée, permettant de déterminer un niveau de preuve et une force de recommandation.

Les données récentes de la littérature sont de qualité méthodologique variable avec, pour certaines recommandations, uniquement des études de bas niveau de preuve. La méthode GRADE® appliquée à ces RFE « Techniques d'analgésie locorégionale et douleur chronique » a nécessité deux tours de cotation du groupe d'experts pour répondre aux seize questions réparties en six chapitres. Les biais les plus fréquemment rencontrés sont l'absence de groupe contrôle, l'hétérogénéité des populations choisies (type de douleur chronique, traitements associés…), la faiblesse des effectifs de patients inclus, la qualité de suivi de ces patients (durée d'évaluation, efficacité..). Les recommandations pour chaque type de douleur chronique sont donc pondérées par ces éléments et leur place dans l'algorithme thérapeutique accepté de façon consensuelle est à chaque fois précisé. En cas d'absence d'évaluation quantifiée de l'effet, un avis d'expert est proposé. La force de ces recommandations est donc variable en fonction du thème choisi (type de douleur chronique) et des avancées thérapeutiques propres à chaque domaine.

Ces RFE n'ont pas pour but de définir ce qu'est un traitement antalgique conventionnel bien conduit, nous avons retenu ceux qui étaient admis (données de la littérature, recommandations existantes, consensus..) et, pour chaque question, la place des techniques d'analgésie locorégionale est proposée dans l'algorithme thérapeutique propre à chaque question.

Ces RFE permettent, en outre, de préciser l'intérêt et la place de certaines pratiques : limitation du choix des médicaments (i.e. : corticoïdes), non recommandation de certaines techniques (i.e. : blocs locorégionaux intraveineux dans les syndromes régionaux complexes…), positionnement de pratiques plus récentes (bloc du grand nerf occipital dans certaines algies crânio-faciales, place des perfusions continues par cathéters plexiques). De même, concernant les douleurs cancéreuses, les blocs des nerfs splanchniques ou du plexus coeliaque sont recommandés à un stade précoce du cancer du pancréas et l'analgésie intrathécale avec dispositif implantable est recommandée dès que l'espérance de vie dépasse trois mois.

Ce document a été rédigé par : Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur (SFETD) / Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR)

Références : Recommandations formalisées d’experts (SFAR-SFETD) - Les cahiers de la SFETD - Référentiel n°2 - septembre 2013