Paludisme / Revue de presse scientifique

L’artésunate-pyronaridine pour le traitement du paludisme non compliqué à Plasmodium falciparum (P falciparum)

Références : Pryce J, Hine P - Infectious Diseases Group - https://www.cochrane.org/fr/

Sommaire

Contexte
Objectifs
Stratégie de recherche documentaire
Critères de sélection
Recueil et analyse des données
Résultats principaux

Quel est l’objectif de cette revue ?

L'objectif de cette revue Cochrane était de déterminer si le médicament antipaludique artésunate-pyronaridine est efficace et sûr pour traiter les cas non compliqués d'un type fréquent de paludisme (P falciparum). Nous avons recueilli et analysé toutes les études pertinentes pour répondre à cette question et avons trouvé 10 études.

Messages clés

L'artésunate-pyronaridine est efficace dans le traitement du paludisme non compliqué à P falciparum. L'artésunate-pyronaridine est généralement sûr mais certaines personnes ont présenté des bilans sanguins suggérant une atteinte hépatique. Toutefois, cette atteinte hépatique semble être de courte durée et sans conséquences cliniques.

Qu’est-ce qui a été étudie dans la revue ?

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA) pour traiter le paludisme. L'artésunate-pyronaridine est une nouvelle CTA. De nouvelles CTA sont nécessaires pour traiter le paludisme qui est devenu résistant aux CTA actuellement disponibles et permet de prévenir qu’il devienne plus résistant aux traitements.

Nous avons comparé l’artésunate-pyronaridine à d'autres CTA pour évaluer son efficacité dans le paludisme à P falciparum. Nous avons également comparé l’artésunate-pyronaridine et la pyronaridine seule à d'autres médicaments pour évaluer son innocuité.

Quels sont les principaux résultats de la revue ?

Nous avons inclus 10 études pertinentes. Sept études ont été cofinancées par Shin Poong Pharmaceuticals, fabricant du médicament. Trois études ont été financées par des organismes gouvernementaux.

Trois études ont comparé l’artésunate-pyronaridine à l'artéméther-luméfantrine chez des adultes et des enfants de tous âges en Afrique et en Asie. Une étude a comparé l’artésunate-pyronaridine à l'artésunate-amodiaquine chez des adultes et des enfants plus âgés en Afrique. Une étude a comparé l’artésunate-pyronaridine à l’association méfloquine plus l'artésunate chez des adultes et des enfants plus âgés en Afrique et en Asie. Nous avons inclus cinq autres études lorsque nous avons examiné l'innocuité du médicament.

L'artésunate-pyronaridine a traité efficacement le paludisme non compliqué à P falciparum et semble être au moins aussi bon ou meilleur que les CTA existants (niveau de preuve faible à modérée).

L'artésunate-pyronaridine augmente le risque d’atteinte hépatique biologique légère (niveau de preuve modérée à élevée). Nous n'avons pas trouvé de données probantes montrant que ces lésions hépatiques aient été graves ou irréversibles. Nous ne savons pas quel effet l’artésunate-pyronaridine pourrait avoir chez les personnes présentant des lésions hépatiques préexistantes.

Nous avons trouvé deux essais groupant au total 732 participants qui ont inclus exclusivement des enfants de moins de 12 ans. Nous n'avons pas trouvé dans ces essais de différences en terme d'efficacité ou d'innocuité entre l’artésunate-pyronaridine et l'artéméther-luméfantrine.

Cette revue est-elle à jour ?

Nous avons recherché des études qui avaient été publiées jusqu'au 8 mai 2018.

Conclusions des auteurs

L’artésunate-pyronaridine s'est révélé efficace pour le traitement du paludisme non compliqué à P falciparum. Le taux d'échec du traitement ajusté par PCR a été de moins de 5 % aux jours 28 et 42. L’artésunate-pyronaridine est au moins aussi bien voire meilleure que les autres CTA commercialisées.

L’artésunate-pyronaridine augmente le risque d'épisodes d'ALAT élevée > 5 x LSN Ceci correspond aux critères de lésions hépatiques légères d'origine médicamenteuse. Dans un cas, une augmentation d’ALAT a été associée à une élévation de la bilirubine caractérisant une lésion hépatique modérée d’origine médicamenteuse. Aucun épisode de lésion hépatique grave d'origine médicamenteuse n'a été signalé. Les conclusions de cette revue ne peuvent éclairer pleinement une évaluation bénéfice-risque pour une population non sélectionnée. Les lecteurs doivent être conscients de cette incertitude lorsque l’utilisation de l’artésunate-pyronaridine est envisagée chez des patients présentant une dysfonction hépatique préexistante connue ou soupçonnée ou lorsque des médicaments pouvant altérer la fonction hépatique sont administrés simultanément.

Contexte

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande les Combinaisons Thérapeutiques à base d'Artémisinine (CTA) pour traiter le paludisme non compliqué à Plasmodium falciparum (P falciparum). Les préoccupations concernant la résistance à l'artémisinine ont donné lieu à des initiatives mondiales visant à mettre au point de nouvelles associations pour protéger les dérivés de l'artémisinine dans les CTA. L’artésunate-pyronaridine est une nouvelle CTA.

Objectifs

Évaluer l'efficacité de l’artésunate-pyronaridine par rapport aux autres CTA pour le traitement du paludisme non compliqué à P falciparum ainsi qu’évaluer l'innocuité de l’artésunate-pyronaridine et des autres traitements à base de pyronaridine par rapport à d’autres traitements.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le Registre spécialisé des maladies infectieuses de Cochrane ; registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), publié dans la Cochrane Library ; MEDLINE ; Embase ; et LILACS. Nous avons également effectué des recherches dans ClinicalTrials.gov, dans le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) et dans le registre international normalisé des numéros d'essais contrôlés randomisés (ISRCTN) pour les essais en cours ou terminés récemment. La dernière recherche a été effectuée le 8 mai 2018.

Critères de sélection

Analyse de l'efficacité : essais contrôlés randomisés (ECR) sur l'artésunate-pyronaridine pour le traitement du paludisme non compliqué à P falciparum.

Analyse de l’innocuité : ECR sur l'artésunate-pyronaridine ou la pyronaridine pour le traitement du paludisme à P falciparum ou P vivax.

Recueil et analyse des données

Dans cette mise à jour, deux auteurs de revues ont ré-extrait indépendamment toutes les données et évalué le niveau des preuves. Nous avons effectué une méta-analyse afin de calculer les Risques Relatifs (RR) pour les échecs thérapeutiques entre comparateurs et pour les résultats d’innocuité entre différents comparateurs.

Résultats principaux

Pour l'analyse de l'efficacité, nous avons identifié cinq ECR auxquels ont participé 5 711 participants. Il s’agissait de 4 465 participants de 13 sites en Afrique et 1 246 participants de cinq sites en Asie. Il y avait 541 enfants âgés de moins de cinq ans.

Dans le cas des échecs ajustés en fonction de l'amplification en chaîne par polymérase (PCR) au jour 28, l’artésunate-pyronaridine peut présenter un taux d'échec moindre que l'artemether-luméfantrine (RR 0,59, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,26 à 1,31 ; 4 ECR, 3 068 participants, faible niveau de preuve), que l'artésunate-amodiaquine (RR 0,55, IC 95 % 0,11 à 2,77 ; 1 ECR, 1 245 participants, faible niveau de preuve) et que l’association méfloquine plus artésunate (RR 0,37, 95% CI 0,13 to 1,05; 1 ECR, 1 117 participants, faible niveau de preuve).

Pour les échecs non ajustés au jour 28, l'artésunate-pyronaridine peut présenter moins d'échecs que l'artéméther-luméfantrine (RR 0,27, IC à 95 % : 0,13 à 0,58 ; 4 ECR, 3 149 participants, faible niveau de preuve) et probablement moins que l'artésunate-amodiaquine (RR 0,49, IC à 95 % : 0,30 à 0,81 ; 1 ECR, 1 257 participants, preuve modérée certaine) et que l’association méfloquine plus artésunate (RR 0,36, 95% CI 0,17 to 0,78; 1 ECR, 1 120 participants, niveau de preuve modéré).

Pour les échecs corrigés par PCR au jour 42, l'artésunate-pyronaridine peut présenter peu ou pas de différence par rapport à l'artéméther-luméfantrine (RR 0,86, IC à 95 % 0,49 à 1,51 ; 4 ECR, 2 575 participants, faible niveau de preuve) et à l'artésunate-amodiaquine (RR 0,98, IC à 95 % 0,20 à 4,83 ; 1 ECR, 1 091 participants, preuve de faible certitude) mais peut présenter plus d’échecs que l’association méfloquine plus artésunate (RR 1,80, 95% CI 0,90 to 3,57; 1 ECR, 1 037 participants, faible niveau de preuve). Dans l'ensemble, le taux d'échec du traitement par l'artésunate-pyronaridine ajusté en fonction de la PCR était inférieur à 5 %.

Pour les échecs non ajustés au jour 42, l’artésunate-pyronaridine peut présenter moins d'échecs que l'artéméther-luméfantrine (RR 0,61, IC à 95 % : 0,46 à 0,82 ; 4 ECR, 3 080 participants, faible niveau de preuve), peut présenter peu ou aucune différence comparativement à l’association méfloquine plus artésunate (RR 0,84, IC à 95 % : 0,54 à 1,31 ; 1 ECR, 1 059 participants, faible niveau de preuve) et présente probablement peu ou aucune différence comparativement à l'artésunate-amodiaquine (RR 0,98, 95% CI 0,78 to 1,23; 1 ECR, 1 235 participants, niveau de preuve modéré).

Pour l'analyse des effets indésirables graves et de la fonction hépatique, nous avons identifié huit ECR avec 6 614 participants comparant l’artésunate-pyronaridine à d'autres antipaludéens. Quatre de ces études n'étaient pas incluses dans la version précédente de cette revue. Deux autres ECR, comparant la pyronaridine seule à d'autres traitements, ont contribué à la synthèse de tous les effets indésirables.

Une augmentation supérieure à cinq fois la limite supérieure à la normale de l’alanine aminotransférase (ALAT) (> 5 x LSN) est plus fréquente avec l’artésunate-pyronaridine qu’avec les aux autres antipaludéens (RR 3,34, IC à 95 %, 1,63-6,84 ; 8 RCTS, 6 581 participants, niveau de preuve élevé). Il y a probablement peu ou pas de différence pour l’augmentation de la bilirubine > 2,5 x LSN entre l'artésunate-pyronaridine et les autres antipaludiques (RR 1,03, IC à 95 % : 0,49 à 2,18 ; 7 ECR, 6 384 participants, niveau de preuve modéré). Il a été rapporté un cas d’augmentation de l'ALAT avec une augmentation de la bilirubine répondant aux critères d'une atteinte hépatique modérée d'origine médicamenteuse. Aucune étude n'a fait état de lésions hépatiques graves causées par le médicament. Les anomalies de l'électrocardiogramme (ECG) étaient moins fréquentes avec l’artésunate-pyronaridine qu'avec les autres antipaludéens. Nous n'avons relevé aucun autre problème de sûreté d’utilisation.

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Plus d'informations : https://www.cochrane.org/fr/CD006404/lartesunate-pyronaridine-pour-le-traitement-du-paludisme-non-complique-plasmodium-falciparum-p

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