Dermatologie / Revue de presse scientifique

Traitements du psoriasis : quelles précautions pour la grossesse ?

Références : Société Française de Dermatologie - Actus JDP du 12 décembre 2014 - D’après la session de FMC : Utiliser et optimiser les traitements du psoriasis. Intervenants : Pr Jean-Luc Schmutz (CHU de Nancy), Dr Edouard Bégon (CH de Pontoise), Dr Josiane Parier (La Varenne-Saint-Hilaire, 94 et hôpital Saint-Louis).

Traitements du psoriasis : quelles précautions pour la grossesse ?

Les traitements systémiques ont amélioré la qualité de vie de nombreux patients. Cependant, ils doivent respecter des règles strictes chez les femmes en âge de procréer. Quant au méthotrexate, il impose des précautions pour dépister une toxicité hépatique, même si le risque est peu élevé.

Grâce aux différents traitements systémiques et, notamment, à l'arrivée des biothérapies, il est possible aujourd'hui d'obtenir un blanchiment total des lésions chez un grand nombre de patients atteints de psoriasis sévères. « Les progrès sont si importants que le critère de jugement dans les nouvelles études n'est plus le PASI 75 (diminution de 75 % de la surface cutanée atteinte), mais le PASI 90, voire le PASI 100 », remarque le Pr Jean-Luc Schmutz. Faut-il envisager l'arrêt du traitement lorsque celui-ci marche bien ? « Il n'y a pas de réponse claire, selon le Dr Edouard Bégon. Mais dans 80 à 90 % des cas, la maladie rechute à l'arrêt du traitement. Si le patient le demande, on arrête le traitement et on le reprend en cas de rechute. Si, au contraire, il désire continuer, on peut essayer d'espacer les administrations ».

Méthotrexate : dépister la fibrose hépatique

Des études anciennes avaient suggéré un risque de fibrose hépatique très élevé sous méthotrexate. « Une revue récente de la littérature indique que ce risque est, en fait, très faible et non associé aux doses cumulées », note le Dr Josiane Parier. La prudence s'impose en cas de syndrome métabolique fréquent chez les patients atteints de psoriasis, car il augmente notablement le risque de fibrose hépatique sous méthotrexate. Une surveillance des transaminases est nécessaire, mais la fibrose secondaire au méthotrexate se développe souvent sournoisement, sans augmentation des transaminases. Cela impose un dépistage annuel ou tous les six mois en cas de comorbidité, par des tests non invasifs : fibroscan ou procollagène 3, car le fibrotest n'a pas été validé pour les fibroses associées au méthotrexate.

Quel traitement pendant la grossesse ?

Seuls les traitements locaux, la photothérapie par les UVB et avec prudence, la ciclosporine sont autorisés pendant la grossesse. Tous les autres médicaments et la Puvathérapie imposent une contraception efficace. L'acitrétine (Soriatane®) tient une place à part, car c'est un tératogène puissant, ce qui doit rendre sa prescription exceptionnelle chez les femmes jeunes. L'ANSM a rappelé récemment les précautions à respecter : tests de grossesse avant le traitement, puis mensuels ; poursuite de la contraception et de la surveillance pendant deux ans après l'arrêt du traitement. La prise de Soriatane® interdit également le don de sang pendant au moins deux ans après l'arrêt du traitement.
Le méthotrexate est mutagène et ne peut être prescrit qu'après un test de grossesse négatif et la mise en route d'une contraception, qui doit être poursuivie trois mois après l'arrêt du traitement si c'est la femme qui est traitée et six mois après, si c'est le conjoint. Des femmes greffées ont pu mener à bien des grossesses sans problème, sous ciclosporine. Cependant celle-ci ne doit être prescrite qu'après avoir bien peser les risques et les bénéfices de ce traitement.
En ce qui concerne les biothérapies, les études précliniques n'ont pas montré d'effets tératogènes, ni mutagènes, et les données cliniques sont rassurantes. Cependant, l'AMM précise que la femme doit être sous contraception et l'obligation de s'assurer de l'absence de grossesse par un test de grossesse avant l'instauration du traitement. La contraception doit être poursuivie jusqu'à six mois après l'arrêt du traitement pour l'infliximab, cinq mois pour l'adalimumab, 15 semaines pour l'ustékimumab et 3 semaines pour l'étanercep. Cela peut être un argument pour prescrire plutôt l'étanercep aux femmes jeunes ayant un désir prochain de grossesse.
Quelle que soit la biothérapie, si la femme est enceinte, il convient d'arrêter le traitement et de faire une déclaration au centre régional de pharmacovigilance. « Mais il faut tranquilliser la patiente, estime le Pr Schmutz, car les données de la littérature sont rassurantes ».

Plus d'informations : http://www.sfdermato.org/media/image/upload-editor/files/Traitement-du-psoriasis.pdf

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