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Douleur de l'enfant - L'essentiel

Références : E. Fournier-Charrière, B. Tourniaire, et le Groupe PÉDIADOL - http://www.pediadol.org/ - webmed/resume/it1475

Sommaire

1. Avant-propos
2. Evaluation
- Prérequis indispensable ;
- Principales échelles d’auto-évaluation ;
- Principales échelles d’hétéro-évaluation ;
- Echelles pour l’enfant avec déficience cognitive et/ou polyhandicap ;
3. Situations nécessitant des antalgiques
- Pour traiter la douleur : points clés ;
- Situations médicales fréquentes de douleur aiguë ;
- Situations médicales de douleurs récurrentes ;
- Douleurs postopératoires ;
- Urgences chirurgicales ;
- Traumatologie ;
- Douleurs récurrentes ou prolongées ;
- Douleurs provoquées par les soins : points clés.
4. Antalgiques
- Antalgiques de palier 1 ;
- Antalgiques de palier 2 ;
- Antalgiques de palier 3 ;
- Antalgiques non classés par paliers ;
- Médicaments de la douleur neuropathique, utilisés aussi parfois dans d’autres indications pour la douleur chronique ;
- Anesthésiques locaux ;
- Solutions sucrées ;
- Médicaments de la sédation et de l’anxiolyse.

1. Avant-propos

Douleur de l'enfant - L'essentiel

Ce guide de poche est destiné à tout soignant s’occupant d’un enfant malade ou accidenté.

Réduire la douleur à un niveau faible est essentiel pour que l’enfant et sa famille ne vivent pas une expérience de détresse traumatisante.

Le lecteur trouvera dans ce guide les recommandations du groupe Pédiadol pour soulager ou prévenir la douleur. Au quotidien, il pourra ainsi rapidement :

utiliser l’échelle d’évaluation adéquate ;
décider du traitement antalgique adapté à la situation ;
prescrire la bonne posologie ;
trouver un recours si le traitement de première intention ne suffit pas ;
savoir quels effets indésirables surveiller et prévenir ;
organiser au mieux un soin douloureux.

Méthodes pharmacologiques et non pharmacologiques de soulagement, préparation, information, présence des parents sont les incontournables de cette prise en charge.

Les connaissances sur la douleur de l’enfant ont considérablement progressé en 20 ans, aussi les recommandations données ici sont fondées sur les preuves. Une des missions de Pédiadol est de suivre et diffuser les études et les méta-analyses aujourd’hui disponibles ; les principales références sont fournies mais la bibliographie n’est pas citée de façon exhaustive. Pour les situations n’ayant pas fait l’objet d’études, Pédiadol propose des recommandations d’experts.

L’expertise des membres du groupe Pédiadol permet d’ajouter aux connaissances les conseils pratiques indispensables pour une utilisation pragmatique.

Soulager la douleur et rassurer est un défi quotidien dans les lieux de soin pédiatriques. Les moyens antalgiques efficaces sont actuellement connus et disponibles mais les connaissances et leur diffusion restent inégales. Ce guide de poche permet à chacun d’appliquer les bonnes pratiques et de soulager rapidement et au mieux les douleurs des enfants.

Avec ce guide, le groupe Pédiadol souhaite partager ses connaissances et son savoir-faire dans un esprit d’éthique du soin en pédiatrie.

La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable (définition de l’International Association for the Study of Pain) ; au minimum elle inquiète, elle déstabilise, elle produit de la détresse ; au pire elle est franchement délétère, aggravant morbidité et mortalité (Anand KJ et al. Lancet 1987).

La possibilité d’éprouver de la douleur est une faculté innée, inhérente à la vie, dès la naissance même très prématurée : les signes comportementaux sont des équivalents de la communication verbale pendant toute la petite enfance, et à tout âge en cas de déficience cognitive.

Plus l’enfant est jeune, plus cause et conséquences lui échappent, plus les mécanismes cognitifs de défense contre la douleur sont immatures ou défaillants, plus la douleur l’envahit et génère de la détresse. Peur et douleur sont toujours associées chez l’enfant. La présence des parents est un facteur essentiel du soulagement et du sentiment de sécurité.

Les mécanismes à l’origine de la douleur sont de trois sortes :

douleur par excès de nociception : effraction cutanée, chaleur (brûlure), traumatisme, distension (ex. douleurs viscérales), inflammation (ex. infection, rhumatisme, etc.), ischémie, etc. ;
douleur neuropathique par lésion neurologique (centrale ou périphérique) touchant le système de perception (somatosensoriel) : compression ou envahissement (cancer), inflammation (myélite, Guillain-Barré), ischémie, désafférentation (membre fantôme), infection (zona), blessure des voies nerveuses, etc. ;
douleurs « inexpliquées » : dites souvent fonctionnelles, ou idiopathiques, sine materia, ou psychogènes ou psychosomatiques : aucune cause n’est objectivée, mais la douleur est ressentie dans le corps (p. ex. douleurs abdominales récurrentes, douleurs musculo-squelettiques, céphalées de tension chroniques, etc.) : il ne s’agit ni de simulation ni de manipulation mais de l’expression d’une difficulté (somatisation).

Ces mécanismes peuvent être associés, par exemple :

douleur mixte nociceptive et neuropathique au cours du cancer, ou d’une fracture avec lésion nerveuse, ou en postopératoire ;
douleur nociceptive postopératoire, ou d’un rhumatisme inflammatoire, aggravée, amplifiée par des facteurs psychologiques (anxiété, soucis, etc.) ou psychiatriques qui seront à considérer.

La douleur est repérée, évaluée, pour choisir le traitement adéquat, asso-ciant souvent méthodes pharmacologiques et non pharmacologiques.

Evaluation

Diagnostic de la douleur

La douleur aiguë se reconnaît facilement (pleurs et cris, agitation) mais peut être confondue avec la peur. Instaurer une relation non anxiogène en parlant calmement, en proposant un jouet à l’enfant installé dans les bras de ses parents permet de distinguer les deux ; les gestes de protection, les positions antalgiques, les crispations, la grimace du visage en dehors des pleurs et le refus de jouer ou communiquer permettent le diagnostic de douleur.

La douleur installée ou prolongée se manifeste par un comportement appelé atonie ou inertie psychomotrice après une douleur aiguë intense : en quelques heures, l’enfant arrête de pleurer et devient « trop » calme, silencieux, immobile. On parle alors trop facilement de tristesse, d’apathie ; les signes corporels (postures anormales, raideurs, crispations) et le défaut de communication et d’expression du visage permettent le diagnostic de douleur ; les échelles spécifiques d’évaluation de la douleur prolongée permettent une évaluation précise. Si le doute persiste, un test thérapeutique est indiqué.
La douleur chronique, considérée longtemps comme une douleur durant plus de 3 mois, est maintenant souvent qualifiée de « douleur persistant au-delà de la durée attendue » par rapport à la cause ; les facteurs psychosociaux jouent souvent un rôle majeur dans cette douleur et doivent être recherchés. La douleur chronique a une expression comportementale souvent différente, moins marquée ; le retentissement sur la vie quotidienne (activités, école, vie sociale) doit être apprécié en plus de l’intensité et des signes habituels de douleur. Les problématiques de la douleur chronique ne sont pas traitées dans ce guide.

Plus d'informations : http://www.pediadol.org/IMG/html/guide_essentiel-ebook.html

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