2.1 Place des enregistrements du sommeil dans la prise en charge du SAHOS de l’enfant
Les ORL participent depuis toujours à la prise en charge diagnostique du SAHOS par l'interrogatoire et l'examen physique, ainsi qu'à la prise en charge thérapeutique par la chirurgie de désobstruction des VAS. L'intérêt croissant de notre spécialité pour les explorations paracliniques du SAHOS de l'enfant ces dernières années, témoigne d'une volonté d'implication à toutes les étapes de la prise en charge.
Les enregistrements du sommeil consistent en un recueil et une analyse de plusieurs données physiologiques pendant le sommeil. Ils occupent, associés aux arguments cliniques et paracliniques, une place importante dans la stratégie diagnostique du SAHOS de l'enfant [18] (niveau de preuve 1).
Ils ne suffisent pas à eux seuls à poser le diagnostic, mais permettent d’objectiver et de quantifier la sévérité du SAHOS, particulièrement quand les données cliniques sont insuffisamment contributives : interrogatoire peu spécifique, examen physique discordant, questionnaire de sommeil mis en défaut. Ces enregistrements sont répartis en quatre types dans la classification de l'American Sleep Disorders Association (ASDA) [19] (accord professionnel), devenue l'American Academy of Sleep Medicine (AASM). Cette classification est basée sur le nombre de variables enregistrées, le lieu d'enregistrement (hôpital ou domicile) et la surveillance ou non par un technicien (cf 2.1.1).
Chez l'enfant, la méthode de référence pour l'exploration des troubles obstructifs du sommeil est la polysomnographie (PSG) nocturne en laboratoire de sommeil (enregistrement type 1). Néanmoins, il existe un problème d'accessibilité à cet examen, puisque le nombre de laboratoires du sommeil en mesure d'enregistrer le sommeil chez l'enfant en France est estimé à une centaine uniquement [18] (niveau de preuve 1), alors que la prévalence du SAHOS chez l'enfant est de 1 à 2 % [20] (accord professionnel). Même en se limitant strictement aux indications d'enregistrement définies par la Haute Autorité de santé (HAS) en 2012 [18] (niveau de preuve 1), l'inadéquation entre les besoins de PSG et l'offre de soins entraîne des délais de réalisation allant de 3 à 9 mois, qui sont préjudiciables pour ces jeunes patients. Pour cette raison des méthodes d'enregistrement simplifiées ont été proposées en alternative à la PSG en laboratoire : enregistrements de type 2, 3 ou 4. Ces méthodes n'ont pour l'instant pas une place bien définie dans la stratégie diagnostique du SAHOS de l'enfant.
2.1.1 Tableau Classification des enregistrements du sommeil d'après l'American Sleep Disorders Association, 1994 [19]
| |
Type 1 |
Type 2 |
Type 3 |
Type 4 |
| Surveillance technique hospitalière |
Oui |
Non |
Non |
Non |
| Nombre de signaux |
≥7 |
≥7 |
≥4 |
≥1 |
| Position corporelle |
Evaluée |
Peut être évaluée |
Peut être évaluée |
Non évaluée |
| EEG, EOG, EMG |
Oui |
Oui |
Non |
Non |
| ECG |
Oui |
Oui |
Oui (peut être remplacé par fréquence cardiaque) |
Non |
| Flux aérien |
Oui |
Oui |
Oui |
Oui |
| Efforts respiratoires |
Oui |
Oui |
Oui |
Non |
| SaO2 |
Oui |
Oui |
Oui |
Oui |
Nous n’aborderons pas ici les conditions et les modalités pratiques de réalisation de ces différents types d’enregistrement. Elles sont détaillées dans le rapport 2016 de la SFORL sur le SAHOS de l’enfant [21] (accord professionnel).
2.1.2 Critères d'interprétation et définitions
On rappelle que l'interprétation d'une PSG chez l'enfant diffère de celle de l'adulte pour des raisons physiologiques de mécanique ventilatoire: la compliance augmentée de la cage thoracique, et la pression critique de fermeture du pharynx plus négative chez le nourrisson et l'enfant conduisent à un pourcentage plus élevé d'événements obstructifs partiels (hypopnées), que complets (apnées). Ces événements obstructifs sont concomitants d'une augmentation de la fréquence respiratoire. Il existe également des particularités au niveau de l'architecture du sommeil qui diffère de l'adulte: pourcentage de sommeil paradoxal plus important durant la première année de vie, seuil d'éveil plus élevé chez l'enfant engendrant moins de micro-éveils d'origine respiratoire.
Les stades du sommeil N1, N2, N3, REM et les micro-éveils doivent être déterminés conformément aux règles éditées par l'AASM en 2007 [22] (niveau de preuve 1). Ils ne sont pas détaillés dans ce chapitre.
L'identification des événements respiratoires doit être faite conformément aux critères respiratoires pédiatriques de l'AASM mis à jour en 2012 puis 2015 en sachant que les définitions des événements respiratoires diffèrent de celles utilisées chez l'adulte [23, 24] (niveau de preuve 1).
Recommandation 4
Quel que soit le type d'enregistrement réalisé et le matériel utilisé, il convient de respecter les règles de réalisation en pédiatrie fixées et éditées par l’AASM en 2007 et mis à jour en 2012 et 2015 (Grade A).
2.1.3 Valeurs normatives
Il est important de noter qu'il n'existe pas de consensus à l'heure actuelle sur les valeurs seuils permettant de définir le retentissement du SAHOS. Il est admis qu'un index d'apnées obstructives (IAO) supérieur à 1 par heure ou un index d'apnées–hypopnées obstructives (IAHO) supérieur à 1,5 par heure est pathologique chez l'enfant. Concernant le degré de sévérité du SAHOS, un IAHO supérieur à 5 est significativement associé à une somnolence, des difficultés d'apprentissage et un ronflement plus fréquent [25] (niveau de preuve 1). Le SAHOS est défini comme léger pour un IAHO entre 1.5 et 5, modéré entre 5 et 10, sévère au-delà de 10. Chez l’enfant de plus de 1 an, l’existence de salves de désaturations en oxygène (au minimum 3 salves supérieures ou égale à 4%), et/ou de désaturations <90% (au minimum 3) et /ou d’un index de désaturation en oxygène (IDO) > 2.2 épisodes par heure, est corrélée à la présence d’un SAHOS [26] (niveau de preuve 4).
2.1.4 Compétences requises pour la lecture des tracés
Les compétences fondamentales définies par la HAS [18] (niveau de preuve 1) sont :
- La compréhension des mécanismes et de la physiologie du sommeil ;
- La connaissance diagnostique et thérapeutique de l'apnée du sommeil ;
- La connaissance de la symptomatologie des troubles du sommeil ;
- La connaissance des diagnostics différentiels de la somnolence diurne excessive ;
- L'utilisation clinique et l'interprétation de base des rapports de polysomnographie ;
- La connaissance des interactions entre les maladies associées, pouvant être responsables ou aggraver un SAHOS, les médicaments et le sommeil.
Ces compétences sont suffisantes pour pratiquer et interpréter des études sur le sommeil en cas de troubles cardio-respiratoires incluant donc le SAHOS.
Pour la prise en charge plus spécifique des troubles respiratoires obstructifs du sommeil (TROS) chez l’enfant, les médecins doivent bénéficier d'une formation complémentaire sur le sommeil de l'enfant, intégrant la connaissance des bases de la physiologie du sommeil et de son développement dans l'enfance, et sur les explorations du sommeil chez l'enfant avec une formation pratique [21] (accord professionnel).
L'interprétation des enregistrements ne doit pas être automatisée. Il est possible d'utiliser un logiciel approprié qui facilite la visualisation des signaux sur un écran, mais l'analyse doit obligatoirement rester manuelle [27] (niveau de preuve 1) et [28] (niveau de preuve 3).
Recommandation 5
Quel que soit le type de l'enregistrement réalisé et le matériel utilisé, la lecture automatisée des tracés doit être obligatoirement complétée d'une relecture manuelle par le praticien qui signera le compte-rendu de l'examen (Grade B).
2.1.5 Indications
Elles sont basées sur les recommandations de la HAS éditées en 2012 [18] (niveau de preuve 1).
Les indications sont influencées par le type de SAHOS.
Capdevila et Gozal ont proposé en 2008 une classification du SAHOS en trois types [29] (accord professionnel), influençant les indications d'enregistrement du sommeil :
- type I : hypertrophie adénoïdo-amygdalienne obstructive ou anomalie orthodontique ;
- type II: obésité, syndrome métabolique (hypertension artérielle, résistance à l'insuline, syndrome inflammatoire biologique) ;
- type III : pathologies neuromusculaires et malformatives de la tête et du cou, maladies génétiques entraînant des anomalies des voies aériennes supérieures (trisomie 21, syndrome de Prader-Willi, syndrome de Pierre Robin, achondroplasie, craniosténoses, etc.).
2.1.5.1 Dépistage d'un SAHOS dans le cadre de pathologies associées
Ce dépistage concerne les SAHOS de type II et III.
En fonction de la pathologie initiale, un dépistage par PSG peut être indiqué systématiquement ou guidée par la clinique.
La PSG est indiquée systématiquement pour le dépistage du SAHOS avant et après traitement par hormone de croissance pour les patients présentant un syndrome de Prader-Willi.
2.1.5.2 Instauration du traitement
En France, la mise en place d'un traitement nécessite la confirmation du diagnostic par PSG [18] (niveau de preuve 1), exception faite de l'adénoïdo-amygdalectomie, avant laquelle une PSG n'est recommandée que dans les circonstances suivantes [30] (niveau de preuve 1) :
- Doute sur l'efficacité de l'adénoïdo-amygdalectomie : anomalies dento-squelettiques, obésité morbide (SAHOS type II), malformation craniofaciale ou des voies aériennes supérieures, maladie neuromusculaire (SAHOS type III) ;
- Examen clinique discordant : absence d'obstacle amygdalien ou adénoïdien;
- Risque opératoire élevé : trouble de l'hémostase, anomalie cardiaque, âge inférieur à 3 ans. Il est important de noter que les recommandations américaines [31] (niveau de preuve 1) proposent de réaliser une PSG systématiquement avant toute adénoïdo-amygdalectomie, ce qui n’est pas justifiée d’un point de vue médical, ni techniquement applicable à l'heure actuelle en France compte tenu du nombre d'interventions pratiquées chaque année (35 000 amygdalectomies chez l’enfant en 2010 [32] (niveau de preuve 1).
Avant l'instauration d'une VNI par PPC, une titration manuelle surveillée sous PSG est indiquée.
Recommandation 6
Avant une adénoïdo-amygdalectomie pour SAHOS de l’enfant, une PSG n’est recommandée que dans les circonstances suivantes (Grade A) :
- Doute sur l'efficacité de l'adénoïdo-amygdalectomie du fait d’une pathologie sous-jacente et/ou associée, pouvant être responsable ou aggraver un SAHOS ;
- Examen clinique discordant ;
- Risque opératoire élevé;
Avant l'instauration d'une VNI par PPC, une titration manuelle surveillée sous PSG est indiquée (Grade A).
2.1.5.3 Suivi du traitement (cf chapitre 4)
2.1.6 Les enregistrements de type 2 et 3
2.1.6.1 Avantages et limites de la polysomnographie à domicile ou PSG de type 2
L'enregistrement à domicile offre l'avantage d'un environnement plus familier gage à priori d’un sommeil de meilleure qualité et d'une meilleure accessibilité. Le nombre de capteurs est moindre par rapport à l'enregistrement en laboratoire, tout en respectant les critères définis par la classification commune des actes médicaux (CCAM).
Néanmoins, l'absence de surveillance soulève deux problèmes principaux :
- La qualité du signal : elle peut être altérée par la désadaptation de capteurs (en particulier la canule nasale et le capteur de l’oxymétrie de pouls),
- La présence d'artéfacts ou un temps d'enregistrement insuffisant. Selon Goodwin et al. [34] (niveau de preuve 4), le taux d'échec lié à la mauvaise qualité du signal atteint 9 %, mais une méta-analyse récente [35] (niveau de preuve 2) fait état de résultats comparables à la PSG en laboratoire ; cependant les auteurs suggèrent de réserver l'enregistrement à domicile aux enfants ne présentant pas de comorbidités (SAHOS type I). La HAS propose les critères suivants [18] (niveau de preuve 1) : enfants de plus de 6 ans, compliants, coopérants et vivants dans un milieu familial fiable. L'utilisation de la vidéo à domicile permettrait d'améliorer la qualité de la PSG de type 2 [36] (niveau de preuve 1).
L’utilisation de capteurs attachés sur le visage chez les jeunes enfants peut être à l'origine d'étranglements en l'absence de surveillance [37] (niveau de preuve 4). Ce risque reste théorique, mais la capacité des parents à surveiller l'enfant pendant la nuit doit être évaluée avant de proposer la PSG à domicile.
2.1.6.2 Avantages et limites de la polygraphie ventilatoire (PV) ou enregistrement de type 3
Cet examen est une étude sans surveillance, réalisée soit à domicile soit dans un service hospitalier non spécialisé, c'est-à-dire en présence d'un personnel non formé à l'étude du sommeil, comme un service d'ORL par exemple. L'enregistrement à domicile offre là aussi l'avantage d'un environnement plus familier et d'une meilleure accessibilité.
Le nombre de capteurs est moindre par rapport à la PSG puisqu’il n’y a pas de capteurs EEG ce qui en fait un examen moins contraignant et donc mieux accepté par l’enfant. Comme pour la PSG en ambulatoire les désadaptations de capteurs sont possibles et peuvent compromettre l'interprétation des signaux. L'enjeu est donc de mettre l'enfant en condition d'accepter l'appareillage toute la nuit pour éviter les désadaptations volontaires, en le rassurant et en le faisant participer activement à l'équipement (présentation sous forme de déguisement par exemple). La miniaturisation des dispositifs contribue à la réussite de l’examen. Enfin, il est souhaitable de disposer de plusieurs méthodes d'évaluation du flux aérien en cas de désadaptation de l'un des capteurs.
Le risque d'étranglement est bien moindre par rapport à la PSG à domicile, puisqu'un seul capteur est fixé sur le visage (canule nasale), néanmoins la plus grande prudence est recommandée vis-à-vis des câbles longs.
En pratique il convient de s’organiser afin de pouvoir recommencer rapidement l’enregistrement en cas de qualité insuffisante des tracés.
La mise en place du dispositif est moins complexe et moins chronophage. L'interprétation est plus facile avec temps de lecture d'environ 20 à 30 minutes, contre 1 heure ou plus pour une PSG. Compte tenu de l'absence de contrainte de structure puisque l’examen est réalisé hors laboratoire du sommeil et du coût moindre de l'appareil, l'offre de soin en PV est en mesure de s'adapter à la demande, permettant une plus grande accessibilité. Ceci concerne particulièrement les ORL impliqués dans la prise en charge du SAHOS, qui ont ainsi la possibilité d'enregistrer leurs patients pédiatriques, sans avoir systématiquement recours au laboratoire du sommeil. Par contre, il est absolument nécessaire que ces médecins soient formés à la PV chez l’enfant. On rappelle que les critères de lecture de la PV sont les mêmes que ceux de la PSG.
Enfin, le coût de cet examen est moindre, ce qui n'est pas négligeable compte tenu du nombre d'enfants concernés : la PV nocturne (code GLQP 007) est facturée 145,92 euros contre 214,27 euros pour la PSG de 8 à 12 h avec enregistrement vidéo (code AMQP 013) : CCAM, version 41 applicable au 12/11/2015.
Un certain nombre de limites sont également à souligner. Premièrement, il existe une grande variabilité entre les différents appareils portables disponibles, dont l'équivalence en termes de qualité de résultats n'a pas été évaluée. Initialement développés pour l'adulte, leur ergonomie n'est pas toujours adaptée à l'enfant, même si les constructeurs proposent de plus en plus des solutions adaptées à la population pédiatrique. En ce qui concerne l'interprétation, la mauvaise appréciation du temps de sommeil et la méconnaissance d'événements éveillants mais non désaturants peuvent mener à des faux négatifs par sous-estimation de l'IAHO [38] (niveau de preuve 4). La PV est donc susceptible d'être mise en défaut pour des SAHOS légers ou modérés. Une étude récente a mis en évidence une sous-évaluation du diagnostic de SAHOS par la PV de 30 % qui peut modifier la prise en charge thérapeutique, suggérant le développement de critères de lecture spécifiques à cet examen [39] (niveau de preuve 4).
2.1.6.3 Indications de la PV
Plusieurs études récentes ont démontré que la PV peut se substituer à la PSG en laboratoire de manière fiable dans certaines indications [33], [40] (niveau de preuve 1). La position de la HAS est que «bien que la PV ne soit pas formellement validée par la littérature analysée dans cette population, elle est possible lorsqu'elle est réalisée et interprétée par une équipe spécialisée dans les troubles respiratoires du sommeil de l'enfant» [18] (niveau de preuve 1).
En théorie, les indications sont donc les même que pour la PSG à l'exception de l'instauration d'un traitement par PPC : la titration d'une PPC doit être réalisée par PSG uniquement [34] (niveau de preuve 1). En pratique chez les enfants présentant un SAHOS de type II et III, l'association plus fréquente du SAHOS à d'autres troubles du sommeil exige un niveau de certitude diagnostique élevé, que seule la PSG en laboratoire peut prétendre apporter [25] (niveau de preuve 4), [33] (niveau de preuve 2).
Idéalement le choix de substituer la PSG par la PV devrait se faire au sein de réunions de concertation pluridisciplinaires afin d'optimiser les indications.
Recommandation 7
La Polygraphie Ventilatoire (PV) à domicile, par son accessibilité et sa facilité d’installation et de lecture, est actuellement considérée comme la meilleure option alternative à la PSG dans la démarche diagnostique du SAHOS chez l’enfant. Elle doit toutefois respecter certaines conditions (Grade A).
La Polygraphie Ventilatoire (PV) doit être réalisée par une personne expérimentée (fixation des capteurs de façon sûre et ludique) et interprétée par une équipe spécialisée dans les troubles respiratoires de l’enfant (Grade A).
Il est recommandé de réaliser de préférence une Polysomnographie (PSG) chez les enfants présentant une pathologie associée : maladie neuromusculaire, malformations cranio-faciales ou maladies génétiques (Prader-Willi, Trisomie 21...) (SAHOS de type III), en cas de suspicion de syndrome d’hypoventilation chez les enfants obèses (SAHOS de type II) (Grade A).
La multiplication des capteurs respiratoires (canule nasale, thermistance nasobuccale, capteur sus sternal, mesure du CO2), et l’enregistrement audio/vidéo destiné à évaluer les périodes d’éveils est souhaitable quand elle est matériellement possibles. (Grade A).
2.1.7 Les enregistrements de type 4
La multiplicité des publications portant sur ce type d'enregistrement ces dernières années témoigne du dynamisme à trouver des solutions alternatives à la PSG simples et peu onéreuses.
2.1.7.1 L’oxymétrie nocturne
Elle peut se faire à domicile ou en milieu hospitalier non spécialisé. Chez l'enfant sain, la saturation moyenne pendant le sommeil varie de 96 à 98 % avec au maximum un épisode de désaturation supérieur à 3 % par heure de sommeil [41] (niveau de preuve 4). L'interprétation tient compte de la saturation moyenne (norme ≥ 92 %) et du pourcentage de temps avec SaO2 inférieur à 90 %.
Cet examen permettrait un diagnostic du SAHOS avec une excellente valeur prédictive positive (97 %), mais sa mauvaise valeur prédictive négative (47 %) ne permettrait pas d'écarter un diagnostic de SAHOS en cas d'enregistrement normal [42-43] (niveau de preuve 4).
Elle serait mise en défaut dans une population d'enfants présentant une obésité (SAHOS type II) [44] (niveau de preuve 4).
2.1.7.2 Photopléthysmogramme de pouls (PPP)
L'enregistrement de ce signal a pour avantage d'être fait grâce au capteur digital, couplé à l'oxymétrie, il n’alourdit donc pas l'équipement. Une méta-analyse récente portant sur une population adulte [45] (niveau de preuve 1) fait état d'une bonne corrélation avec la PSG sur l’index de perturbations respiratoires, l’IAH et l’IDO. Cependant, le PPP isolé ne permet pas de différencier les différents types d'événements respiratoires.
2.1.7.3 Temps de transit du pouls (TTP)
Le TTP se mesure grâce à 2 électrodes thoraciques couplées au capteur digital de saturation en oxygène. Son analyse est automatisée. Il est corrélé à la variation de la pression oesophagienne intrathoracique, et donc à l’effort respiratoire. Il constitue également un marqueur indirect de micro éveils. Son utilisation chez l’enfant constitue une aide à la caractérisation des apnées (centrales ou obstructives) [46] (niveau de preuve 3).
2.1.7.4 Enregistrement par capteur sus-sternal
L’analyse par ce capteur des trois paramètres physiologiques que sont l’effort, le débit respiratoire et l’intensité acoustique permet de différencier apnées centrales et obstructives. Ce dispositif est validé chez l’enfant [47] (niveau de preuve 2).
2.1.7.5 Détection des mouvements mandibulaires verticaux
Une analyse automatique des mouvements mandibulaires peut-être réalisée à l'aide de deux capteurs fixés sur le front et le menton. Elle permet de détecter l'ouverture buccale en rapport avec un effort inspiratoire liée à une obstruction des voies aériennes supérieures (généralement une hypertrophie adénoïdo-amygdalienne), ainsi que les mouvements abrupts de fermeture buccale en rapport avec les micro-éveils. Contrairement à la lecture des précédents signaux décrits, qui découlent tous de la lecture de la PSG, cette nouvelle méthode nécessite un temps d'apprentissage en raison de l'originalité de l'analyse. Néanmoins, elle a pour avantage une mise en place simple et peu sujette à la désadaptation, et a été évaluée spécifiquement chez l'enfant avec des résultats prometteurs [48] (niveau de preuve 4).
2.1.7.6 Mesure de la variabilité de l'ECG
L'analyse des variations du rythme cardiaque associées aux événements respiratoires et aux désaturations pourait permettre l'identification d'un SAHOS [49] (niveau de preuve 4).
2.1.7.7 Mesure du monoxyde d'azote (NO) expiré
La présence de NO dans l'air expiré pourrait être la conséquence d'une augmentation du stress oxydatif secondaire aux épisodes de désaturation–resaturation [50] (niveau de preuve 4). Une étude de 2016 a mis en évidence une augmentation de concentration en NO expiré chez l’enfant ronfleur [51] (niveau de preuve 3).
Recommandation 8
Il n’est pas recommandé d’utiliser exclusivement les résultats des méthodes d’enregistrement de type 4 pour faire le diagnostic de SAHOS de l’enfant. Elles devraient permettre à l’avenir d’améliorer la spécificité et la sensibilité des enregistrements du sommeil de type 1, 2 et 3, chez les enfants suspects de SAHOS (Accord Professionnel).
2.2 Evaluation morphologique sous sommeil induit (EMSSI)
Le traitement du syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAHOS) repose avant tout, chez l’enfant, sur l’adéno-amygdalectomie. Néanmoins, la littérature rapporte une efficacité variant de 50 à 90% selon les critères de guérison choisis, cliniques ou polysomnographiques [52] [53] [56](niveau de preuve 2), [54] [57] [58] (niveau de preuve 1), [55] (niveau de preuve 4). L’échec du traitement est habituellement lié à la présence d’autres sites obstructifs au niveau des voies aériennes. Afin d’optimiser la prise en charge du SAHOS, il peut être utile d’évaluer de façon précise les modifications morphologiques et dynamiques des voies aériennes supérieures, particulièrement durant le sommeil. Pour ce faire, 2 techniques peuvent être proposées, l’endoscopie sous sommeil induit et la ciné-IRM sous sommeil induit.
2.2.1 Endoscopie sous sommeil induit
2.2.1.1 Principe
L’endoscopie sous sommeil induit (ESSI), appelée communément endoscopie du sommeil (Drug Induced Sleep Endoscopy ou DISE des anglo saxons), consiste à réaliser un bilan anatomique des VAS, à l’aide d’un fibroscope souple, sur patient endormi artificiellement et en ventilation spontanée. Elle a donc pour but de réaliser une analyse morphologique et dynamique en condition de sommeil afin de d’objectiver la responsabilité du ou des sites obstructifs impliqués dans le SAHOS.
L’ESSI nécessite une sédation par des produits anesthésiants. Dans ce cadre, ce geste doit être réalisé dans une structure permettant la gestion d’une anesthésie générale chez l’enfant, ainsi que ses éventuelles complications [59](niveau de preuve 2), [60] [62] (niveau de preuve 4). Ce geste ne peut donc être réalisé que dans un bloc opératoire, une salle d’endoscopie ou toute autre salle dédiée aux gestes sous anesthésie générale chez l’enfant, en privilégiant un environnement adapté (calme, obscurité) [61] (niveau de preuve 4).
Le circuit du patient doit permettre l’accueil de l’enfant et de sa famille, et une structure permettant une surveillance post-anesthésique adaptée. L’ESSI est un acte réalisable en ambulatoire, auquel s’applique les contre-indications habituelles de l’anesthésie ambulatoire chez l’enfant. En cas de réalisation d’un geste chirurgical sur les voies respiratoires durant la même anesthésie ou de comorbidité importante, la surveillance postopératoire pourra nécessiter une hospitalisation conventionnelle [60-63] (niveau de preuve 4).
2.2.1.2 Matériel
Chez l’enfant, il est recommandé d’utiliser un nasofibroscope de petit diamètre (2,2 à 2,5 mm) afin de réduire la stimulation nociceptive lors de l’introduction du fibroscope dans la fosse nasale. L’examen est néanmoins réalisable chez l’enfant avec un fibroscope de 3,5 mm de diamètre [64, 65] (niveaux de preuve 4).
Une colonne vidéo avec enregistreur optimise l’examen en permettant une relecture des images ainsi que la réalisation de mesures de proportionnalité et de rapport entre les différentes structures anatomiques. Ces mesures peuvent être utiles pour quantifier l’obstruction en fonction de la classification qui sera utilisée. Il n’existe pas de consensus sur la classification de l’obstruction des VAS observée lors de l’ESSI.
La classification américaine VOTE (Vélopharynx, Oropharynx, base de langue (Tongue base) et Epiglotte) est la plus utilisée chez l’adulte, mais parait peu adaptée à l’enfant, notamment par l’absence de prise en compte du larynx [66] (niveau de preuve 4).
Certains auteurs ont proposé d’adapter cette classification à l’enfant en ajoutant le degré d’obstruction nasale par hypertrophie turbinale inférieure et du nasopharynx avec présence ou repousse de végétations adénoïdes et la présence d’une laryngomalacie, indépendante d’une atteinte purement épiglottique [67, 68] (niveau de preuve 4). L’analyse de l’obstruction nasale ne semble pas cependant nécessaire car l’ESSI n’apporte pas de renseignements supplémentaires à l’examen clinique de départ de l’enfant réveillé.
La classification pédiatrique proposée par Chan et al. parait la plus adaptée à l’enfant. Elle différencie au niveau basi-lingual, la simple hypertrophie de l’amygdale linguale de la bascule postérieure du massif musculaire. En revanche, elle propose une seule appellation «supraglottique » qui inclut deux entités anatomiques différentes, l’épiglotte et la laryngomalacie [69] (niveau de preuve 4).
Pour le groupe de travail Européen, il n’y a pas de consensus sur la classification mais il est recommandé de prendre en compte au minimum les éléments suivant [60] (niveau de preuve 4) :
- Le ou les siège(s) de l’obstruction,
- Le degré de l’obstruction,
- Le type de l’obstruction.
2.2.1.3 Induction du sommeil
Préparation locale :
L’utilisation des anesthésiques locaux (Xylocaïne) doit être évitée, la disparition de la sensibilité de la muqueuse pharyngo-laryngée pouvant modifier les résultats de la DISE [60] (niveau de preuve 4).
Les vasoconstricteurs sont contre-indiqués avant 15 ans et ne peuvent être utilisés dans ce cadre.
L’utilisation d’atropinique en vue de réduire la secrétions salivaire n’est pas recommandée compte tenu de leur action cardiovasculaire qui pourrait interférer avec l’examen [61] (niveau de preuve 4), [60] (niveau de preuve 4).
2.2.1.4 Protocole d’anesthésie
L’objectif est d’obtenir des conditions de sommeil avec maintien d’une ventilation spontanée se rapprochant du sommeil physiologique. Cependant, il n’existe aucun consensus sur les modalités de cette sédation.
La surveillance cardio-respiratoire durant l’examen est réalisée selon les recommandations de l’anesthésie pédiatrique et doit comporter au minimum un enregistrement du rythme cardiaque, de la saturation, de la tension artérielle, et de la PCO2 expirée [59] (niveau de preuve 2), [60] (niveau de preuve 4).
Chez l’enfant, il est généralement recommandé de mettre en place une voie veineuse, cette dernière pouvant être mise avant ou pendant l’induction [70, 71] (niveau de preuve 4).
L’examen est réalisé en décubitus dorsal, la tête en position neutre. Bien qu’aucune étude n’ait été réalisée chez l’enfant, il est vraisemblable que la position de la tête ou du corps, comme chez l’adulte, puisse modifier les résultats des observations relevées durant l’examen [72 - 73] (niveau de preuve 2).
La sédation peut ensuite être maintenue par voie inhalatoire, ce qui nécessite l’utilisation d’un masque spécifique permettant le passage du fibroscope et qui expose à un moins bon contrôle du niveau de sédation [75] (niveau de preuve 2). Habituellement, il est plutôt préconisé, dans les études pédiatriques, d’entretenir l’anesthésie par voie intraveineuse, pour laquelle plusieurs molécules ou protocoles sont proposés [60], [61], [67], [68], [70], [76], [77], [78] (niveau de preuve 4).
Le midazolam à la dose de 0,5 mg/kg a été utilisé, notamment en prémédication ou induction [64] (niveau de preuve 4). L’anesthésie est ensuite maintenue soit par du propofol, le plus souvent administré à la dose 1 mg/kg en bolus, suivi par une administration à la seringue auto-pousseuse (SAP) de 200-300 µg/kg/min, ou par des injections successives de bolus d’1 à 2 mg en adaptant le rythme au niveau de sédation [60], [61], [67], [68], [70], [76], [77], [78] (niveau de preuve 4).
Certains auteurs proposent d’entretenir l’anesthésie par la dexmedetomidine, qui aurait l’avantage d’être moins dépresseur respiratoire et de réduire le risque d’hypoxie–hypercapnie durant l’examen [64], [71] (niveau de preuve 4). Néanmoins, ce produit n’a pour l’instant pas d’AMM en France chez l’enfant et reste réservé à la sédation de l’adulte en réanimation.
L’association du remifentanil au propofol ou à la dexmedetomidine ne semble pas apporter de bénéfice au niveau de la sédation mais majore le risque de désaturation [78] (niveau de preuve 4).
L’anesthésie est idéalement ajustée de façon à maintenir une ventilation spontanée efficace sans que l’enfant réponde à une stimulation vocale d’intensité normale [67] (niveau de preuve 4). Le recours à une évaluation plus précise de la profondeur de la sédation, notamment par l’analyse du BIS (analyse bispectrale) a été proposé afin d’essayer d’optimiser l’anesthésie durant l’ESSI. Le BIS est un paramètre complexe calculé à partir de l’EEG spontané des patients sous anesthésie générale [79], [80] (niveau de preuve 2). Néanmoins, l’EEG de l’enfant n’atteint une morphologie de type adulte que vers l’adolescence et les différences avec l’EEG adulte sont très marquées avant l’âge d’un an. Étant donné que l’algorithme utilisé actuellement ne comprend pas d’EEG pédiatrique et du fait des particularités pharmacodynamiques de la petite enfance, l’utilisation du BIS chez le petit enfant est délicate même si des électrodes pédiatriques sont utilisées. En bref, chez le nourrisson et petit enfant, l’index BIS est surtout utile pour éviter une anesthésie trop profonde (BIS < 20) ou un éveil peropératoire dans les situations à risque. De nombreuses études ont démontré la validité du BIS chez l’enfant de plus de 1 ou 2 ans et son utilité pour évaluer la sédation aux soins intensifs, mais son applicabilité clinique reste à établir [81, 82] (niveau de preuve 2), [83, 84] (niveau de preuve 4).
L’étude d’Akeju et al. montre que la puissance de l’EEG est la plus importante entre 0,1 et 50 Hz chez l’enfant âgé de plus d’un an : il est donc possible que la valeur du BIS soit de ce fait plus élevée entre 1 et 6 ans, ce qui sous-estimerait la profondeur de l’anesthésie et pourrait entraîner un surdosage [84] (niveau de preuve 4).
En cas d’utilisation du BIS, il est recommandé d’obtenir un index compris entre 50 et 70 dans le cadre de l’ESSI [78], [80] (niveau de preuve 2).
Pour certains auteurs, le BIS ne présente pas d’intérêt pour une intervention aussi courte [77] (niveau de preuve 4).
Selon la tolérance respiratoire, un enrichissement en oxygène doit être associé, notamment en cas de SAHOS sévère [76] (niveau de preuve 2), [78] (niveau de preuve 4). Cet enrichissement peut être délivré soit par une tubulure mise à proximité des voies respiratoires mais dont le débit ou la position ne doit pas induire de pression positive expiratoire dans ces dernières, soit par l’utilisation d’un masque spécifique pendant l’endoscopie dont le maintien sur le visage ne doit pas modifier les structures anatomiques.
Recommandation 9
L’ESSI est un geste requérant une anesthésie générale et doit donc être réalisé dans un environnement adapté, en respectant les consignes de sécurité recommandées pour l’anesthésie pédiatrique (Grade C).
Les traitements locaux (anesthésique local, décongestionnant...) pour préparer les fosses nasales ne sont pas indiqués chez l’enfant (Grade C).
Il est recommandé de faire l’entretien de la sédation au propofol afin d’obtenir une profondeur d’anesthésie suffisante tout en évitant le risque de dépression respiratoire (Grade C).
L’ESSI doit être réalisée en décubitus dorsal, tête en position neutre. En cas de nécessité d’apport d’oxygène ou d’aide ventilatoire, le dispositif utilisé ne doit pas biaiser les observations morphologiques (Grade C).
La réalisation de l’ESSI en ambulatoire doit respecter les contre-indications habituelles de l’anesthésie pédiatrique ambulatoire (Grade C).
2.2.2 Ciné IRM
De façon similaire à l’ESSI, l’évaluation morphologique des voies respiratoires supérieures durant le sommeil peut être réalisée par ciné IRM.
La ciné IRM décrite en 1992 par Shellock et al. permet, par des séquences ultra-rapides, d’obtenir des images dynamiques des voies aériennes supérieures dans les 3 plans de l’espace durant le sommeil [85] (niveau de preuve 4). Malgré cette description ancienne, peu d’études pédiatriques ont été publiées [86][89] (niveau de preuve 4).
Le protocole d’anesthésie est similaire à l’ESSI, afin d’obtenir un sommeil avec maintien d’une ventilation spontanée efficace.
Une seule étude a comparé les résultats obtenus par ces deux techniques chez l’enfant, et ne montrait pas de différences significatives entre les observations faites par ESSI et cine IRM [65] (niveau de preuve 4). Il est néanmoins à noter que cette étude ne concernait pas le larynx, pour lequel l’IRM semble moins précise que l’endoscopie, ne permettant probablement pas de dépister les laryngomalacies « occultes ».
Par ailleurs, les difficultés d’accès à l’IRM sous anesthésie, explique que l’ESSI reste l’examen le plus pratiqué [70] (niveau de preuve 4). De plus, contrairement à l’ESSI qui peut être réalisée durant la même procédure que le traitement chirurgical du syndrome obstructif, la ciné-IRM nécessite de séparer systématiquement l’étape diagnostique et l’étape thérapeutique [70] (niveau de preuve 4).
Recommandation 10
A l’heure actuelle, il n’est pas possible de recommander une technique (ESSI vs Ciné IRM) par rapport à une autre (Grade C).
2.2.3 Indications
L’évaluation morphologique sous sommeil induit (EMSSI) reste un examen invasif dont l’indication doit être mesurée. Les études concernant l’attitude des centres experts dans la prise en charge du SAHOS de l’enfant aux Etats-Unis et en Europe montrent qu’il n’existe pas de consensus sur l’indication du bilan morphologique sous sommeil induit [60], [70] (niveau de preuve 4).
Chez l’enfant sans contexte syndromique, le SAHOS est principalement en rapport avec l’hypertrophie adénoïdo-amygdalienne. Dans ce cadre, la réalisation systématique d’un examen morphologique sous sommeil induit avant l’adénoïdo-amygdalectomie, comme proposée par certains auteurs, ne parait pas licite [76] (niveau de preuve 2), [91] (niveau de preuve 4).
De même, chez l’enfant ne présentant pas de contexte syndromique, la réalisation de l’ESSI dans le même temps opératoire que l’adéno-amygdalectomie ne parait pas pertinente, les modifications des flux ventilatoire liées à l’hypertrophie adéno-amygdalienne rendant difficile l’interprétation des autres sites obstructifs [70] (niveau de preuve 4). De plus, la réalisation concomitante de gestes sur les voies respiratoires pose le problème de l’information des parents.
Par contre, il existe une bonne corrélation entre le score de Brodsky (cf chapitre 1) et le score de Chan- Parikh [69] (niveau de preuve 4) observée durant l’ESSI, en effet des amygdales de petite taille à l’examen clinique (grade 1 et 2 de Brodsky) ne sont jamais retrouvées obstructives durant l’ESSI [92] (niveau de preuve 4).
Chez l’enfant ayant un SAHOS syndromique (syndromes polymalformatifs et/ou génétiques), l’atteinte multisite est fréquente et le taux d’échec après adénoïdo-amygdalectomie est plus important ce qui pourrait justifier un recours systématique à l’endoscopie sous sommeil induit. Cet examen permet d’orienter le choix du traitement optimal. Néanmoins, le bénéfice d’un traitement chirurgical simultané au niveau de plusieurs sites retrouvés à l’ESSI reste controversé [26], [93] (niveau de preuve 4).
Recommandation 11
Il n’est pas recommandé de réaliser systématiquement une EMSSI chez l’enfant présentant un SAHOS. Elle peut être discutée :
- en cas de discordance entre un SAHOS confirmé et l’absence hypertrophie adénoïdo-amygdalienne obstructive à l’examen clinique (Grade C).
- en cas d’échec thérapeutique après adénoïdo-amygdalectomie (Grade C).
- chez les patients syndromiques si une prise en charge chirurgicale est envisagée. (Grade C).
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