Sommaire

1. Résumé des Recommandations
2. Buts de ces recommandations
3. Public ciblé
4. Pathologies concernées
5. Méthodologie
6. Introduction
7. Recommandations avec argumentaires
   • 7.1 Argumentaire RPC n°1. Objectifs attendus du traitement par AINS
   • 7.2. Argumentaire RPC n°2. Indications des AINS en fonction du niveau de douleur
   • 7.3 Argumentaire RPC n°3. Absence d’effet des AINS sur l’évolution favorable de l’infection
   • 7.4 Argumentaire RPC n°4. Contre-indications et limitations de prescription
   • 7.5 Argumentaire RPC n°5. Examens complémentaires avant instauration du traitement
   • 7.6 Argumentaire RPC n°6. Information du patient et de ses parents
   • 7.7 Argumentaire RPC n°7. Surveillance du patient
   • 7.8 Argumentaire RPC n°8. Choix des molécules, formes galéniques
   • 7.9 Argumentaire RPC n°9. Durée de traitement
8. Annexe 1. Correspondance entre l’évaluation de la littérature et le grade des recommandations
9. Annexe 2. Les échelles d’évaluation de la douleur chez l’enfant
10. Annexe 3. Rappels sur les infections ORL de l’enfant
11. Annexe 4. Pharmacologie clinique des AINS

RPC n°1. Objectifs attendus du traitement par AINS

Le seul objectif de l’utilisation des AINS dans les infections ORL de l’enfant est le traitement de la douleur (grade A).
Parmi les infections ORL courantes non compliquées, les plus douloureuses et donc celles pour lesquelles les AINS pourraient être le plus utiles à titre antalgique, en cas de persistance de la douleur malgré le paracétamol, sont les OMA et les angines (grade B). Les rhinopharyngites et les sinusites maxillaires sont généralement moins douloureuses et donc moins susceptibles de bénéficier d’une antalgie par AINS.
Le traitement de la fièvre n’est pas une priorité thérapeutique (grade A)..

RPC n°2. Indications des AINS en fonction du niveau de douleur

Dans les infections ORL pédiatriques courantes non compliquées (otites moyennes aiguës, angines, rhinopharyngites, sinusites maxillaires), les indications des antalgiques et leur choix dépendent du niveau de douleur (voir en Annexe2 les échelles de la douleur chez l’enfant) (Grade A) :

• En cas de douleur de faible intensité (EVA <3 ou EVENDOL <4), il est recommandé de ne rien prescrire ou de prescrire du paracétamol seul si besoin ;
• En cas de douleur d’intensité moyenne (EVA entre 3 et 5 ou EVENDOL entre 4 et 7), il est recommandé de prescrire du paracétamol en première intention, complété par de l’ibuprofène en cas d’insuffisance de cette première molécule (ordonnance évolutive) ;
• En cas de douleur modérée à intense (EVA entre 5 et 7 ou EVENDOL entre 7 et 10), ou résistant au paracétamol, les AINS sont recommandés en association avec le paracétamol (HAS 2016) ;
• Lorsqu’ils sont associés, paracétamol et ibuprofène sont idéalement pris simultanément toutes les 6 heures. Ils peuvent aussi être administrés en alternance toutes les 3 heures (chaque molécule devant être prise toutes les 6 heures), ce qui augmente toutefois les risques d’oublis de prise médicamenteuse ;
• En cas de douleur intense à sévère (EVA ≥ 7 ou EVENDOL ≥ 10), ou résistant à l’association paracétamol ibuprofène, l’administration d’une ou deux doses orales de morphinique (morphine orale, ou tramadol au-dessus de 3 ans) est recommandée en association, selon la HAS (2016) ;
• L’objectif est toujours d’obtenir une douleur faible (EVS < 3 ou EVENDOL < 4) ;
• Dans le cas spécifique des OMA avec douleurs intenses à sévères, l’option classique de proposer une paracentèse (synonyme : myringotomie) à titre antalgique n’est pas étayée par les données de la littérature.

RPC n°3. Absence d’effet des AINS sur l’évolution favorable de l’infection

Dans le cadre des infections ORL de l’enfant, il n’existe aucune preuve d’une action des AINS sur :

• une diminution de la durée d’évolution des symptômes infectieux (Grade A) ;
• la prévention de l’évolution d’une otite moyenne aiguë en otite séro-muqueuse(OSM) (Grade B).

RPC n°4. Contre-indications et limitations de prescription

Il est recommandé de ne pas prescrire un AINS chez l’enfant au cours des infections suivantes :

• varicelle en cours du fait de risque accru d’infections invasives à streptocoque A beta hémolytique (Grade C);
• infection ORL bactérienne sévère ou compliquée: mastoïdite aiguë extériorisée; abcès rétropharyngé, rétrostylien ou préstylien; cellulite faciale, cervicale ou cervico-médiastinale; sinusite non maxillaire; complications infectieuses diverses (labyrinthite, paralysie faciale, infection orbitaire ou intracrânienne, thrombophlébite septique, métastase septique, choc septique) (Accord professionnel) ;
• toute infection bactérienne sévère associée à l’infection ORL, en particulier pleuro-pulmonaire, cutanée ou des tissus mous (Grade D).

Selon les RCP, les contre- indications des AINS sont les suivantes :

• ulcère gastro-duodénal évolutif, antécédent d’ulcère peptique ;
• antécédent de saignement ou de perforation digestifs survenus sous AINS ;
• toute hémorragie en cours d’évolution ;
• antécédent d’asthme déclenché par une prise d’AINS ;
• insuffisance hépatocellulaire sévère ;
• insuffisance cardiaque sévère ;
• insuffisance rénale sévère ;
• grossesse à partir du 6ème mois.

Concernant les associations médicamenteuses, il faut prendre en compte les risques de potentialisation d’effets secondaires avec un médicament à risque :

• d’ulcération digestive: autre AINS, notamment l’aspirine; corticostéroïde ;
• de saignement: aspirine à doses antiagrégantes, anticoagulant oral, antiagrégant plaquettaire, antidépresseur inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) ;
• de déshydratation et d’insuffisance rénale : inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC), diurétique, antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA 2) ;
• d’hyperkaliémie: IEC, ARA2, héparines, ciclosporine, tacrolimus, triméthoprime, diurétiques hyperkaliémiants.

RPC n°5. Examens complémentaires avant instauration du traitement

Aucun examen complémentaire spécifique n’est nécessaire avant l’instauration d’un traitement par AINS chez un enfant souffrant d’une infection ORL (Accord professionnel).

RPC n°6. Information du patient et de ses parents

Les risques de complications sévères liées aux AINS sont réduits par une bonne information du patient ou de ses parents sur les risques de ce traitement et sur la conduite à tenir en cas de symptômes compatibles avec une telle complication (Accord professionnel).

RPC n°7. Surveillance du patient

La surveillance d’un enfant traité par AINS dans le cadre d’une infection ORL pédiatrique est clinique. Le traitement doit être suspendu dans les situations suivantes (Grade A) :

• tableau infectieux inhabituel par sa durée ou par sa symptomatologie, faisant craindre une complication;
• épigastralgies ou autres symptômes digestifs;
• rash cutané, lésions muqueuses ou toute autre manifestation d’hypersensibilité ;
• signes d’aggravation ou apparition d’une cardiopathie;
• déshydratation.

RPC n°8. Choix des molécules, formes galéniques

• L’ibuprofène (AMM à partir de 3 mois) et le kétoprofène (AMM à partir de 6 mois) ont une présentation en sirop particulièrement adaptée à l’enfant (Grade B);
• Les données de la littérature en infectiologie pédiatrique concernent essentiellement l’ibuprofène;
• Les suppositoires ne sont pas recommandés en dehors de difficultés d’administration orale (refus de l’enfant, dysphagie ou odynophagie majeures, vomissements)(Accord professionnel).

RPC n° 9. Durée de traitement

Afin de minimiser les risques d’effets secondaires des AINS, la durée de leur prescription doit être limitée. Dans le cadre des infections ORL de l’enfant, au cours desquelles l’objectif des AINS est antalgique, ceux-ci doivent être arrêtés dès disparition de la douleur. Celle-ci doit intervenir dans les 72h au maximum. Au-delà de cette durée, la persistance de la douleur doit faire rechercher une complication et suspendre les AINS (Accord professionnel).

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